• Направления
•  
• Кабинет диабетической стопы

Что человек с диабетом может увидеть при осмотре стоп?

Многие пациенты спрашивают: «Вы советуете осматривать стопы – а что я там должен увидеть?».

Всем известно, что диабет угрожает ногам пациента.

Повышенный уровень сахара крови приводит к поражению нервных окончаний или (реже) сосудов. В ногах эти процессы идут быстрее, чем в других частях тела - ноги как бы удалены от центральной нервной системы, и кровь должна проделать длинный путь по сосудам, чтобы дойти до стоп. Кроме того, на ноги приходится значительная нагрузка при ходьбе, мешающая заживать повреждениям. И, самое главное – повреждения стоп могут долго оставаться незамеченными, т.к. поражение нервных окончаний способно нарушать болевую чувствительность. Пациент с диабетом существует как бы отдельно от своих ног. Нарушенная чувствительность не позволяет ощутить их, снижение зрения (возможное при диабете) не позволяет их осмотреть, а избыточный вес (типичный для СД 2 типа) не позволяет до них дотянуться.

В результате на ногах «предоставленных самим себе», значительно чаще образуются ранки: при сниженной чувствительности легко не заметить, что обувь чуть тесновата, что в обувь попал посторонний предмет, что при подстригании ногтей произошло повреждение кожи, что обувь натерла ногу, что образовалась мозоль, и т.п. Если повреждение кожи не заживет за несколько дней, оно может превратиться в хроническую рану, язву, а это – основной путь развития гангрены и других осложнений со стороны стоп (флегмона, остеомиелит). Незаживающие раны, язвы и их осложнения называют синдромом диабетической стопы.

Предотвратить это помогает строгое соблюдение специальных правил

Ежедневный осмотр стоп является одним из этих правил и позволяет выявить проблемы на ранней стадии, когда еще можно предотвратить развитие более серьезных поражений. В данном разделе собрана информация по так называемым «малым проблемам», которые часто выявляются при осмотре.

Потемнение ногтя

Подногтевое кровоизлияние:
Эта проблема чаще всего вызывает необоснованные страхи

• Причина. В подавляющем большинстве случаев это – подногтевое кровоизлияние (гематома). Его развитию способствует ломкость сосудов, но основная причина – хроническое давление ногтевой пластинки на кожу пальца (ногтевое ложе). Такое возможно, если пациент сознательно носит (разнашивает) тесную обувь, но чаще – если из-за сниженной чувствительности пациент не замечает, что обувь чуть тесновата, или что ноготь слишком длинный или слишком толстый, и не помещается в обычной обуви.
• Чем это опасно? Если не прекращается давление ногтя на палец, кровоизлияние может увеличиваться. Результатом может быть его нагноение. Если нет нагноения – само по себе кровоизлияние лечения не требует, но оно является первым сигналом о том, что палец находится в стесненных условиях, и если проигнорировать этот сигнал – то следующим событием может стать диабетическая язва этого пальца
• Что делать? Понять, каким образом ноготь подвергся давлению. Вспомнить, какую обувь Вы носили в последние недели. Проверить всю обувь: рукой – для исключения посторонних предметов в обуви в области пальцев, с помощью картонной стельки убедиться, что площадь обуви не меньше площади стопы. Измерить высоту обуви в области пальцев: если она меньше, чем толщина пальца – это создает избыточное давление на ноготь.
• Обязательно нужно прекратить ношение той тесной обуви, которая вызвала кровоизлияние.

«Вросший ноготь»

А. Врастание ногтя (начальные проявления)	Б. Врастание ногтя (воспаление)

• Вросший ноготь - это погружение краев (углов) ногтя вглубь мягких тканей, что вызывает боли, в тяжелых случаях – нагноение.
• Причина: Углы ногтей в норме должны быть достаточно длинными, чтобы лежать поверх кожи. Если срезать их слишком коротко, закруглять ноготь (особенно часто эту ошибку делают в педикюрных кабинетах) – углы начинают погружаться вглубь. Далее из-за дискомфорта в области этих углов пациенты часто стараются срезать их покороче, и возникает «порочный круг»: чем сильнее их срезают, тем глубже они погружаются.
• Чем это опасно? Нагноение, иногда – превращение в истинную диабетическую язву (но это происходит редко и лишь у пациентов с выраженным нарушением притока крови к стопам).
• Что делать? Профилактика – правильное подстригание ногтей.
• На ранних стадиях врастания используются различные методы коррекции формы ногтевой пластины. Для их подбора можно обратиться в кабинет "Диабетическая стопа" или различные учреждения косметологического профиля.
• При глубоком погружении угла ногтя, выраженном воспалении – лечение заключается в хирургическом удалении края ногтевой пластинки, что приводит к быстрому излечению.

Грибковое поражение ногтя / утолщение ногтя

А. Типичный вид грибкового поражения (микоза) ногтя	Б. Утолщение ногтя вследствие грибкового поражения

Грибковое поражение (микоз) проявляется изменением цвета ногтя (нарушение его прозрачности), его расслоением, в тяжелых случаях – утолщением. Микоз – наиболее частая причина утолщения ногтей, хотя возможны и другие: травма ногтя в прошлом, нарушение его питания, и т.п.

• Различные неприятные ощущения (зуд и т.п.) характерны для грибкового поражения кожи, но отсутствуют при изолированном поражении ногтей. >Причина микоза – попадание грибковых клеток на кожу пациента. Такое происходит очень часто (заразиться можно не только при посещении бассейна, но и от других членов семьи при пользовании общей ванной, в гостях через тапочки, и даже через комнатную пыль).
• Контакт с грибковыми клетками имеет место у многих людей, но полноценная иммунная защита не дает развиться заболеванию. Ослабление иммунитета при сахарном диабете нарушает эту защиту, и грибки начинают размножаться.
• Чем это опасно? Утолщенный ноготь требует дополнительного места в обуви, создает повышенное давление на палец. В результате под утолщенным ногтем происходит нагноение, результатом является диабетическая язва. Язва может также образоваться на соседнем пальце, если утолщенный ноготь травмирует его при ходьбе.
• Что делать? Для установления причины утолщения проводится лабораторное исследование соскоба с ногтя. Если подтверждается диагноз грибкового поражения – его можно и нужно излечить. Излечение грибкового поражения вполне реально и при сахарном диабете (хотя и с большим трудом, чем у людей без диабета), но требует: а). Лечения квалифицированным дерматологом, б). Применения противогрибковых препаратов не только местно, но и в виде таблеток, в). Ликвидации возможных резервуаров грибковой инфекции вне организма пациента – дезинфекция обуви и предметов обихода (существуют специальные стерилизационные камеры), лечение членов семьи при необходимости.
• Около 20 лет назад, когда еще не было безопасных противогрибковых препаратов в таблетках, закрепилось мнение о высокой частоте побочных эффектов такого лечения. Современные же противогрибковые препараты для приема внутрь хорошо переносятся пациентами, и риск побочных эффектов при их приеме минимален.
• Если утолщение ногтя связано не с грибковым поражением (или если противогрибковое лечение по каким-то причинам не проводится) – обязательно надо проводить регулярную механическую обработку ногтя, чтобы снизить его толщину до нормальной. Такую обработку можно выполнить самостоятельно (пилкой для ногтей, шлифуя ноготь по 10-15 минут в день в течение нескольких дней), или в тех кабинетах "Диабетическая стопа", где оказываются такие услуги.

Порезы кожи при подстригании ногтей

• Причина Такое случается при СД довольно часто, и несет в себе серьезную опасность. Причина – в том, что диабет часто нарушает болевую чувствительность. Вы можете не почувствовать боли, если вместе с ногтем срезаете кусочек кожи. Риск таких порезов повышен у людей с ослабленным зрением и избытком веса, когда трудно дотянуться до своих ног.
• Чем это опасно? Очень часто на месте такого пореза формируется диабетическая язва.
• Что делать? Правильно подстригать ногти, не срезать их слишком коротко (оставляя около 1 мм длины). Если у Вас не получается подстригать ногти, если случались порезы – Вам нужно попросить о помощи родственников или постоянно пользоваться услугой профилактической обработки стоп в кабинете "Диабетическая стопа".
• Если Вы поранили кожу при обработке ногтей – обязательно обработайте эту ранку по всем правилам: промойте противомикробным раствором и наложите стерильную повязку.

Мозоли, «натоптыши»

А. Типичные «натоптыши» на подошве

Б. Межпальцевая мозоль В. Две стопы одного пациента: на левой – мозоль с предъяз венными изменениями, на правой – следующая стадия (язва

• Мозоли встречаются не только при диабете, но при СД являются одной из частых причин образования диабетических язв.
• Причина. Мозоль (гиперкератоз) – защитная реакция кожи в зонах повышенного давления (механической нагрузки). Такие зоны возникают обычно из-за сочетания тех или иных деформаций стопы (плоскостопие, искривленные пальцы) и обуви, не соответствующей стопе пациента.
• Обычно мозоли образуются на подошвенной поверхности («натоптыши»), на верхушках пальцев, иногда – на боковой поверхности пальцев (в межпальцевом промежутке), на тыльной поверхности суставов пальцев и др.
• Чем это опасно? Мозоль – защитная реакция кожи, но она не совершенна. Мозоль сама является как бы инородным телом, увеличивая давление на кожу, приводя развитию кровоизлияния (темное пятно под мозолью), которое затем может нагнаиваться с образованием язвы.
• Что делать? Образовавшуюся мозоль нужно удалить пемзой (во время мытья), но ни в коем случае не срезать, не распаривать ноги в горячей воде, не пользоваться мозольными пластырями и жидкостями для снятия мозолей. Если давление на кожу продолжается – мозоль будет образовываться снова, и обработку пемзой придется проводить регулярно.
• Чтобы замедлить образование мозоли, нужно сменить обувь на более соответствующую Вашим ногам, часто – в комбинации со специальными ортопедическими стельками. Для этого надо посетить кабинет "Диабетическая стопа" или ортопеда, специализирующегося на ортопедической обуви.
• При межпальцевых мозолях помогает ношение межпальцевой силиконовой прокладки (продаются в аптеках и ортопедических салонах), но обувь должна быть достаточно широкой, чтобы не вызывать сдавление пальцев.

Деформации стоп

А. Выступающие «косточки» у первого пальца	Б. «Клювовидные пальцы»

• Наиболее частые деформации – выступающие «косточки» у первого пальца (А), клювовидные пальцы (Б), плоскостопие и др.
• Причина. Обычно – заболевания суставов, мышц и связок, в очень редких случаях – переломы костей, вызванные диабетом (диабетическая остеоартропатия).
• Чем это опасно? Главная опасность – в том, что на выступающих участках из-за повышенного давления на кожу образуются мозоли, далее – под мозолями происходит нагноение и образование диабетической язвы. Кроме того, перегрузка тех или иных суставов из-за деформаций вызывает развитие артроза («отложения солей»), что сопровождается суставными болями.
• Что делать? Чтобы деформация не проводила к повышенной нагрузке на кожу, необходим подбор тех или иных ортопедических средств. Это специальная обувь и ортопедические стельки, иногда – так называемые ортопедические корректоры (например, носимые на стопе силиконовые накладки на перегруженные участки).

Обувь, не соответствующая стопе пациента

А. Обувь с шириной меньше, чем ширина стопы	Б. Высота обуви в переднем отделе должна быть больше, чем высота стопы в этой зоне	В. Проверка соответствия обуви и стопы
Г. Покраснение кожи в местах трения обуви (стрелки)	Д. «Отпечатки» на коже стоп, связанные с недостаточно просторной обувью	Е. Мозоль на тыле пальца, связанная с недостаточно растяжимым верхом обуви

• Обувь должна соответствовать стопе не только по размеру (длине), но и ширине (полноте) и высоте в пальцевом отделе (рис. А, Б, В). Большое значение имеет и материал, из которого изготовлена обувь (верх обуви должен быть как можно более растяжимым, и не всегда натуральная кожа лучше всего обеспечивает это).
• При сахарном диабете поражение нервных окончаний часто приводит к снижению чувствительности. В результате пациент не замечает, если обувь чуть тесновата. При сильном снижении чувствительности пациенту может даже казаться, что обувь велика, хотя она подобрана правильно. Это связано с тем, что нога просто не чувствует обувь.
• Чем это опасно? Сдавление и трение стопы в неправильно подобранной обуви приводит к повреждениям кожи, которые превращаются в диабетические язвы.
• Что делать? Из-за возможного снижения чувствительности при диабете нельзя полагаться только на ощущения своих ног при выборе обуви. Важно обращать внимание и на признаки неправильного подбора, а также иногда сравнивать размер стопы и обуви.
• Признаки неправильного подбора обуви, видимые глазом:
  • При ношении такой обуви Вы можете увидеть на ногах мозоли, а также покраснение кожи над суставами (Г), иногда – «отпечатки» обуви и носок на коже стопы (Д). При осмотре обуви Вы (или врач) можете увидеть, что верх обуви «выдавлен» над зонами деформации стопы (выступающие «косточки», искривленные пальцы и др.).
  • Чтобы сравнить размер стопы и обуви, надо поставить ногу на лист плотного картона, и обвести стопу карандашом по контуру (желательно, чтобы Вам кто-то помогал в этом, а Вы стояли вертикально). Вырезав картон по контуру, Вы получите стельку размером со стопу. Проверьте всю Вашу обувь, вкладывая туда стельку: она должна входить, не сминаясь и не загибаясь. Можно просто поставить обувь на лист бумаги, на котором Вы обвели стопу по контуру (В). Так Вы легко увидите несоответствие стопы и обуви. Помните, что при ходьбе стопа немного удлиняется, поэтому между пальцами и передним краем обуви должно оставаться 1-1.5 см.
• Если Вы выявили эти проблемы - посоветуйтесь с врачом, какую обувь выбрать взамен плохо подобранной.

Посторонние предметы в обуви

«Коллекция» посторонних предметов, извлеченных из обуви пациентов с СД за 2 недели диспансеризации

• Ваша обувь может быть правильно подобрана, может быть даже ортопедической – но это еще не полностью исключает риск травматизации, сдавления стопы. Из-за сниженной чувствительности пациенты с диабетом очень часто не замечают посторонних предметов, попавших в обувь. Это кажется невероятным, но это так. На фото Вы видите коллекцию посторонних предметов, извлеченных из обуви пациентов в кабинете "Диабетическая стопа" за 2 недели.
• Вот список посторонних предметов, которые извлекали из обуви пациентов в кабинете «Диабетическая стопа»:
  • Камень диаметром 2–3 мм (вызвал язву)
  • Носок, забытый в ботинке (вызвал язву)
  • Полиэтиленовый пакет, подложенный в связи с большим размером обуви
  • Поролон, подложенный для заполнения места в обуви после ампутации пальца (вызвал язву)
  • Обивочный гвоздь (вызвал язву)
  • Скомканная газета
  • Шуруп
  • Монеты (вызвали язву)
  • Загнувшиеся стельки (вызывали язву неоднократно)
  • Гранулы силикагеля (вызвали язву, попали в рану)
  • Гвоздь длиной 1,5 см, проткнувший подошву насквозь (не был удален пациентом, но был замечен и вынут врачом в кабинете "Диабетическая стопа").
• Чем это опасно? Конечно же, такие посторонние предметы вызывают диабетические язвы.
• Что делать? Строго соблюдать правила защиты ног при диабете, согласно которым при каждом надевании обуви ее необходимо проверять изнутри рукой. Такая проверка занимает совсем немного времени, и просто должна войти в привычку.

Трещины кожи пяточной области

• Причина. Сухость кожи зоны пяток и повышенное ее ороговение, огрубение. Огрубение кожи усиливается при ходьбе (дома или на улице) без обуви или в обуви без задника, которая «шлепает» по пятке.
• Чем это опасно? Трещины кожи могут инфицироваться, превращаться в диабетические язвы.
• Что делать?
  • Во-первых – полностью устранить сухость кожи на пятках, смазывая их кремом не менее 2-3 раз в день. Но крем не должен попадать между пальцами (там должно быть сухо!). Если крем не устранил сухость – надо либо смазывать чаще, либо сменить крем (на содержащий мочевину). Многие кремы пригодны для устранения сухости кожи, но наиболее эффективны те кремы и «пенки», которые содержат мочевину (Бальзамед-интенсив, Каллюзан-экстра, Алпресан №3, Диа-дерм, Heel-cream и др).
  • Во-вторых – обрабатывать ороговевшую кожу пемзой во время мытья.
  • В третьих, пациентам с быстрым образованием трещин нужно всегда носить обувь с задником (даже дома – есть такие виды домашних тапочек).
• Если имеются глубокие трещины, которые болят, кровоточат – срочно обратитесь в кабинет "Диабетическая стопа"

Грибковое поражение кожи

А. Грибковое поражение кожи между пальцами	Б. Грибковое поражение кожи подошв	В. Носки с отделениями для пальцев, предотвращающие развитие опрелостей

• Проявления грибковых поражений: между пальцами (А) – влажность кожи, опрелости (белый или лиловый налет, трещины), иногда - зуд. Микоз кожи подошв (Б) проявляется покраснением и шелушением кожи, возможен зуд.
• Причины. Инфицирование грибковыми клетками (как это происходит, описано в разделе «Грибковое поражение ногтей».
• Чем это опасно? Такое поражение нарушает целостность кожи, приводит к образованию поверхностных повреждений (трещин), которые могут превращаться в диабетические язвы. Кроме того, пациент с грибковым поражением стоп может заразить других членов семьи.
• Что делать? Для подтверждения диагноза надо посетить дерматолога. Врач при необходимости проведет обследование, чтобы подтвердить наличие грибка, и назначит лечение. Как и при лечении микоза ногтей, наиболее эффективны местные противогрибковые средства в комбинации с противогрибковыми препаратами в таблетках, но в некоторых случаях (при межпальцевом микозе) возможно только местное применение препаратов в виде растворов (в отличие от кремов, они не повышают влажность между пальцами). Чтобы избежать рецидива грибкового поражения после курса лечения, необходимо следить за сухостью межпальцевых промежутков: тщательно вытирать их после мытья, носить достаточно широкую обувь. При появлении влажности ее устраняют с помощью талька (присыпки для ног) или марлевой прокладки между пальцами, которую вкладывают ежедневно в течение 1-2 недель.
• Между пальцами – возможны опрелости не вследствие грибкового поражения, а из-за повышенной влажности кожи (широкая стопа, плотно прилежащие друг к другу пальцы, недостаточно просторная обувь). Такое поражение не требует противогрибковых препаратов, но его надо обязательно устранить средствами, снижающими влажность (тальк, марлевая прокладка), т.к. оно может, как и микоз, вызывать повреждения кожи (межпальцевые трещины) и служить причиной диабетических язв. При появлении таких изменений между пальцами нельзя применять кремы – они лишь усиливают влажность. Кстати, нередко единственной причиной опрелостей или влажности межпальцевых промежутков у пациента является неправильное применение крема для ног (он не должен попадать между пальцами!). Хорошей профилактикой таких проблем также являются носки с отделениями для пальцев (как у перчаток), которые сейчас вполне можно купить (В).

Когда надо срочно обратиться в кабинет "Диабетическая стопа"?

А. Диабетическая язва	Б. Синюшность пальца («синдром синего пальца»)	В. Отек стопы у пациента с сахарным диабетом
Г. Кровоизлияние в толще мозоли (предъязвенные изменения)	Д. Покраснение тыла стопы…	Е. Причина – «запущенная» межпальцевая язва Не болит!!!

• Даже маленькая ранка на стопе при диабете может перерасти в серьезную проблему. Поэтому:
  • Если Вы заметите какое-то повреждение на стопе – надо срочно обратиться в кабинет "Диабетическая стопа". На всякий случай узнайте у Вашего эндокринолога адрес такого кабинета в Вашем районе или городе.
  • Не занимайтесь самолечением, не стоит пытаться вылечить серьезное повреждение самостоятельно – Вы можете лишь потерять время.
  • При этом сразу при обнаружении ранки ее нужно промыть не обжигающим противомикробным раствором (мирамистин, хлоргексидин, в крайнем случае – перекись водорода) и наложить стерильную повязку или наклейку типа Cosmopor.
  • Не применяйте мазевые повязки и бактерицидный пластырь (под этими повязками рана может мокнуть).
  • До визита к врачу надо максимально ограничить ходьбу
  • Не надевайте снова обувь, которая натерла стопу (если повреждение стопы связано с обувью).
• Поводом для такого срочного обращения в кабинет "Диабетическая стопа" должно быть следующее:
  Возникшая диабетическая язва (А)
  • Любая рана стопы
  • Синюшность пальца (Б). Но эта проблема встречается очень редко - в отличие от потемнения ногтя, которое встречается намного чаще.
  • Кровоизлияние под мозолью (Г). В этом случае с вероятностью около 50% под мозолью уже имеется гной, и если не провести правильное лечение, гной может распространиться вглубь стопы.
  • Внезапно возникшие боли в стопе
  • Односторонний отек стопы (В)
  • Покраснение на тыле стопы. Такое покраснение может быть сигналом о том, что между пальцами имеется ранка или трещина, и она воспалилась (Д, Е). В этой ситуации надо внимательно осмотреть кожу пальцев и между пальцами, наложить стерильную повязку при необходимости и обратиться в кабинет "Диабетическая стопа".
• Если у Вас на ноге не рана, а мелкая царапина или ссадина – надо обработать ее и закрыть повязкой по тем же правилам (при диабете мелочей не бывает!), но обратиться в кабинет "Диабетическая стопа" можно через 2-3 дня, если повреждение не заживет за это время.
• Лечение в неспециализированных хирургических кабинетах намного менее эффективно и с меньшей вероятностью приводит к заживлению раны

Специальная обувь для пациентов с сахарным диабетом

• Она необходима примерно для 25-30% пациентов, у которых обувь, купленная в обычном магазине, не соответствует стопе (обычно это связано с теми или иными деформациями стоп). Многие пациенты с возрастом испытывают трудности при покупке обуви в обычном магазине, т.к. не могут найти обувь достаточной ширины (даже несмотря на то, что выбирают обувь большего размера, чем носили раньше). Пациентам без деформаций стоп обычно достаточно обуви, купленной в обычном магазине, но выбранной в соответствии с правилами для пациентов с сахарным диабетом (о которых говорили вначале).
• Ортопедическая или «полуортопедическая» (профилактическая) обувь может продаваться готовой (Lucro, Actiflex, Ortek), а для пациентов с тяжелыми деформациями ее необходимо изготавливать индивидуально (по слепку стопы). В готовую ортопедическую обувь могут быть вложены индивидуально (по слепку) изготовленные стельки.
• Существует серьезная проблема: далеко не вся ортопедическая обувь, которую предлагают пациентам с диабетом (платно и бесплатно) соответствует требованиям качества.

Даже если не чувствуете тесноты, Вашу обувь надо менять, если:

• Вы заметили потертости, покраснение, «отпечатки» на коже
• Деформированные пальцы или деформации стопы «выдавливают» верх обуви
• При проверке картонной стелькой – площадь обуви меньше, чем площадь стопы
• Образуются мозоли на передней, тыльной или боковой поверхностях пальцев (проблема «натоптышей» на подошвенной может быть решена специальными стельками, однако их можно использовать лишь в просторной обуви).
• Если врач говорит, что Вам нужна специальная обувь.
• Часто требуется смена обуви, если Вам нужно изготавливать ортопедические стельки (полноценные ортопедические стельки имеют большую толщину и не входят в обычную обувь).

Если врач назначил Вам ортопедическую обувь…

• Повышенная глубина (позволяющая вложить толстую ортопедическую стельку)
• Бесшовность и мягкость внутренней поверхности (снижает риск потертостей)
• Растяжимость материала верха обуви (используется мягкая кожа или искусственные материалы с более высокой растяжимостью).
• Отсутствие жесткой вставки в передней части обуви («подноска»), который в обычной обуви располагается перед пальцами или прикрывает их сверху.
• В некоторых моделях – специальная конструкция подошвы, делающая ее несгибаемой, что уменьшает нагрузку на переднюю часть стопы при ходьбе
• Застежка, позволяющая регулировать объем (шнурки или «липучка», но не молния и не резинка).
• Эстетичный дизайн может быть максимально приближен к обычной обуви.

Такое возможно у очень небольшого числа пациентов. Полноценная ортопедическая стелька имеет толщину около 9-10 мм, поэтому вложить ее в обычную обувь невозможно – обувь станет слишком тесной. Поэтому в большинстве случаев, когда изготавливаются настоящие ортопедические стельки (из амортизирующих материалов), для их ношения нужна обувь повышенной глубины – она может продаваться в готовом виде, или изготавливаться на заказ.

• Она приносит пользу лишь при постоянном ношении (>60-80% всего времени ходьбы)
• Обувь и стелька - единое целое: нельзя перекладывать ортопедические стельки в другую обувь
• Необходимо заказывать новые стельки не реже 1 раза в год (при выраженных деформациях стопы – чаще)
• Носить ортопедическую обувь необходимо и в квартире. Особенно это касается пациентов с деформациями стоп и тех, у кого объем ходьбы вне дома невелик (большинство пожилых людей)
• Наличие ортопедической обуви не избавляет пациента от необходимости соблюдать стандартные "Правила предотвращения диабетических язв" в частности, касающиеся ежедневной проверки обуви для выявления попавших в нее посторонних предметов, порванной подкладки, загибов стельки и т.п.
• Необходим регулярный осмотр в кабинете "Диабетическая стопа", в частности – для своевременного удаления мозолей, которые могут образовываться даже при ношении качественной ортопедической обуви (т.к. иногда с помощью ортопедической обуви/стелек удается уменьшить, но не устранить перегрузку зон риска на подошвенной поверхности стопы).