• Направления
•  
• Эндокринология
•  
• Сахарный диабет

Сахарный диабет и его лечение

Сахарный диабет развивается вследствие абсолютного или относительного недостатка гормона инсулина, который вырабатывается островковыми бета-клетками поджелудочной железы. Абсолютный дефицит – выраженное снижение выработки гормона в поджелудочной железе. Относительный дефицит – гормон вырабатывается в достаточных количествах, но ткани организма, на которые он воздействует, не воспринимают его.

В норме уровень сахара (глюкозы) в капиллярной крови (из пальца) натощак находится в пределах от 3.3 до 5.5 ммоль/л. О сахарном диабете говорят при сахаре выше 6.1. Промежуточное состояние между нормой и диабетом называется предиабетом (медицинский термин – нарушение гликемии натощак (НГН) или нарушение толерантности к глюкозе (НТГ).

Норма для венозной крови и капиллярной плазмы (некоторые типы глюкометров) - на 12% выше (натощак норма до 6.1, сахарный диабет - выше 7.0).

Если проводится "сахарная нагрузка" с 75 г глюкозы (что в последнее время не является обязательным при диагностике диабета) - норма для крови из пальца через 2 часа после нагрузки - до 7.8 ммоль/л, сахарный диабет - выше 11.1 ммоль/л. Уровень сахара через 1 час после нагрузки не является диагностически значимым.

При отсутствии явных симптомов для диагноза "сахарный диабет" необходимо по крайней мере двукратное обнаружение соответствующего уровня сахара (для "предиабета" - достаточно однократного).

Определение сахара крови для диагностики диабета должно проводиться вне острых сопутствующих заболеваний (грипп, ОРЗ, травма, инфаркт миокарда, инсульт и др.).

Выделяют различные формы сахарного диабета (СД) в зависимости от механизма развития данного заболевания.

1. Сахарный диабет 1 типа (ранее назывался инсулинозависимым, или «диабет молодых», «диабет худых») обусловлен абсолютной инсулиновой недостаточностью вследствие разрушения более 90% клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин. Это связано с «ошибками» иммунной системы организма, приводящими к выработке антител против данных клеток. Факторами внешней среды, способствующими развитию болезни, являются вирусы – краснухи, эпидемического паротита и др.
2. Сахарный диабет 2 типа (ранее назывался инсулинонезависимым, или «диабет пожилых», «диабет тучных»). Инсулиновая недостаточность у больных СД этого типа относительная. Самая частая форма заболевания на сегодняшний день (более 90% всех больных диабетом)
3. Диабет при поражениях поджелудочной железы – хронический панкреатит, опухоль хвоста поджелудочной железы, нарушения питания, которые приводят к поражению поджелудочной железы.
4. Диабет, вызыванный другими эндокринными расстройствами – синдром Кушинга, акромегалия, феохромоцитома, глюкагонома, синдром Конна, соматостинома и др.
5. Сахарный диабет беременных (гестационный СД) – возникает во время беременности, полностью проходит после родов.

"Мисс Америка" Николь Джонсон демонстрирует инсулиновую помпу, которую она носит

Основа, и по сути единственный метод лечения – инсулинотерапия. Диета имеет вспомогательное значение. Принципы современной инсулинотерапии при СД 1 типа:

• Интенсифицированная инсулинотерапия – введение инсулина перед основными приемами пищи + инсулин продленного действия, обеспечивающий фоновую концентрацию инсулина в крови. Такое поступление инсулина в организм обеспечивается введением его несколько раз в день с помощью специального (малотравматичного) шприца или шприц-ручки (полуавтоматического инъектора) или использованием носимого на теле инслинового насоса (инсулиновой помпы).
• Пациент может и должен самостоятельно изменять дозу инсулина (в первую очередь, перед едой) в зависимости от уровня сахара перед едой и количества съедаемых углеводов (подсчет по системе «хлебных единиц»), а также с учетом физической активности, сопутствующих заболеваний и др.
• Для успешного управления диабетом пациент должен пройти специальное обучение (обычно групповое) по структурированной программе «Школы диабета» (не менее 20-25 учебных часов, с программой, разбитой на учебные шаги, с достаточным вниманием практической активности пациентов и др.).
• Диета при СД 1 типа является «либерализованной». Практически для любого блюда можно оценить сахароповышающее действие с помощью системы хлебных единиц и уравновесить его правильно рассчитанной дозой инслуина короткого действия. Сохраняются лишь небольшие ограничения, про которые подробно рассказывают на занятиях в «Школе диабета».
• Роль врача-эндокринолога: контроль успешности управления диабетом (результаты измерения сахара, записываемые пациентом в «дневник самоконтроля», гликированный гемоглобин HbA1c); помощь в принятии правильных решений по расчету доз инсулина (обсуждение дневника); регулярное обследование для исключения или раннего выявления осложнений диабета (оценка состояния «органов-мишеней» СД).

Основа лечения – диета и физические нагрузки, сахароснижающие препараты в таблетках и инсулин, которые обычно применяются в рамках «ступенчатого» подхода: более мощные средства применяются при неэффективности предыдущих ступеней. Согласно современным рекомендациям, стратегия лечения СД должна быть интенсивной: переход к следующим ступеням должен определяться не длительностью СД, а невозможностью достижения оптимального уровня сахара на фоне проводимой терапии. Ранее инсулин рассматривался как пациентами, так и врачами как «последнее средство» и часто назначался лишь после периода очевидной и тяжелой декомпенсации (с сахаром крови натощак >10 ммоль/л, в течение дня >15 ммоль/л) в течение многих месяцев или лет.

Диета является основой лечения сахарного диабета 2 типа. Особенно это важно для больных инсулинонезависимым сахарным диабетом с повышенным весом. В этом случае диета должна не только способствовать снижению уровня сахара в крови, но снижать также вес пациента. Речь идет о низкокалорийной диете в пределах 1700-2000 ккалорий. В каждом конкретном случае больному целесообразно получить у врача или диесестры конкретные рекомендации. Здесь же мы укажем основные продукты, которые рекомендуется применять или не применять. Условно их можно разделить на три группы.

Первая группа – продукты, которые не повышают содержания сахара и не повышают вес. Это практически все овощи, некалорийные напитки (минеральная вода, напитки на сахарозаменителях, чай, кофе).

Вторая группа – продукты, которые следует употреблять в ограниченных количествах - хлеб, каши (гречневая, рисовая, овсянная, пшенная и др.), макаронные изделия, картофель, нежирные сорта мяса и рыбы, фрукты. "Диабетические" сладости повышают сахар крови меньше, чем обычные сладости, но все же повышают его. Поэтому их можно употреблять, но в разумных количествах. Третья группа – продукты, которые следует употреблять крайне редко или совсем не употреблять. Это сахар, мед, фруктовые соки, лимонады, кондитерские изделия, масло (сливочное, растительное и "заменители масла"), жирные мясо, рыба, творог, все колбасные изделия, сосиски и сардельки, паштеты, мясные субпродукты, жирные сыры, орехи и семечки.

При СД 2 типа недостаточная эффективность диеты и физических упражнений требует назначения сахароснижающих лекарств в таблетках. На сегодняшний день разработаны 6 основных классов этих препаратов с разными механизмами действия. Лечение часто включает комбинацию двух препаратов из разных классов с взаимодополняющими механизмами действия.

Применение инсулина при СД 2 типа По современным данным, это требуется не менее чем у 30% пациентов с СД 2 типа. В большинстве случаев поводом для начала инсулинотерапии является постепенное снижение эффективности сахароснижающих таблеток на фоне неправильного питания (неполного соблюдения диеты). В ряде других случаев инсулин применяется временно: при беременности, кормлении грудью, в периоперационном периоде. Создание препаратов инсулина с большой продолжительностью действия (вводимых 1 раз в сутки) позволяет применять у значительной части пациентов комбинацию сахароснижающих таблеток и одной инъекции инсулина. Альтернативой является отмена таблеток с назначением полноценной заместительной терапии инсулином.

Существуют и безигольные инъекторы инсулина; разработан и с 2006 г применяется в США ингаляционный препарат инсулина (применяемый путем вдыхания). Все это позволяет решить проблемы, связанные со страхом инъекций.

Цель правильного лечения при сахарном диабете - это сахар крови, близкий к норме, и отсутствие осложнений. Достичь этого вполне реально, но для этого необходимы постоянные лечебные и профилактические мероприятия, которые проводят как врачи, так и сам пациент. Задачи пациента: правильное питание, достаточная физическая активность, самоконтроль сахара крови. Задачи врача: подбор лечения, обеспечивающего оптимальный сахар крови, регулярный контроль состояния пациента, обсуждение и преодоление трудностей, возникающих в процессе лечения

Важно, чтобы у Вас был личный врач-эндокринолог, который не только выписывает Вам рецепты на лекарства, но и проводит обучение, объясняет сложные моменты лечения и диеты, помогает справляться с проблемами. Формирование такого эффективного партнерства пациента и врача позволяет сохранить здоровье при сахарном диабете.