| БОЛЬ или ДИСКОМФОРТ | ДА | НЕТ |
| 1. За последнюю неделю беспокоила ли вас боль или дискомфорт следующей локализации? |
|
|
| В области промежности (между мошонкой и задним проходом) |
| В области яичек |
| В области головки полового члена (вне связи с мочеиспусканием) |
| Ниже пояса, в области лобковой кости или мочевого пузыря |
| 2. За последнюю неделю беспокоили ли вас следующие жалобы: |
|
|
| Боль или жжение во время мочеиспускания? |
| Боль или дискомфорт во время или после занятий сексом? |
| 3.Как часто за последнюю неделю вас беспокоили боль и/или дискомфорт в любой из вышеперечисленных областей? |
|
|
| Ни разу |
| Редко | (+1) |
|
| Иногда | (+2) |
|
| Часто | (+3) |
|
| Регулярно | (+4) |
|
| Постоянно | (+5) |
|
| 4. Какая оценка лучше всего описывает среднюю степень ежедневной боли или дискомфорта в течении последней недели? |
| МОЧЕИСПУСКАНИЕ | ДА | НЕТ |
| 5. Как часто за последнюю неделю у вас было ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания? |
|
|
| Ни разу |
| Менее чем 1 раз из 5 мочеиспусканий | (+1) |
|
| Менее чем в половине случаев | (+2) |
|
| Примерно в половине случаев | (+3) |
|
| Более чем в половине случаев | (+4) |
|
| Практически постоянно | (+5) |
|
| 6. Как часто за последнюю неделю вы были вынуждены мочиться менее чем через 2 часа после последнего мочеиспускания? |
|
|
| Ни разу |
| Менее чем 1 раз из 5 мочеиспусканий | (+1) |
|
| Менее чем в половине случаев | (+2) |
|
| Примерно в половине случаев | (+3) |
|
| Более чем в половине случаев | (+4) |
|
| Практически постоянно | (+5) |
|
| ВЛИЯНИЕ СИМПТОМОВ НА ПОВСЕДНЕВНУЮ ЖИЗНЬ |
|
|
| 7. Как часто в течение последней недели вы ощущали, что ваши симптомы мешают вам вести обычную активную жизнь? |
|
|
| Ни разу |
| В незначительной степени | (+1) |
|
| Иногда | (+2) |
|
| В значительной степени | (+3) |
|
| 8. Как часто за последнюю неделю вы думали о беспокоящих вас симптомах? |
|
|
| Ни разу |
| Изредка | (+1) |
|
| Иногда | (+2) |
|
| Часто | (+3) |
|
| КАЧЕСТВО ЖИЗНИ |
|
|
| 9. Если бы те симптомы, которые беспокоили вас последнюю неделю, сохранились в течение всей вашей жизни, как бы вы охарактеризовали свои ощущения? |
|
|
| Замечательно |
| Вполне удовлетворительно | (+1) |
|
| По большей части - удовлетворительно | (+2) |
|
| Смешанные ощущения - (положительные и отрицательные эмоции поровну) | (+3) |
|
| По большей части - неудовлетворительно | (+4) |
|
| Очень плохо | (+5) |
|
| Ужасно | (+6) |
|
