Тактика лечения больных с головкружениями
Основной целью лечения больного с головокружением является максимально полное устранение неприятных ощущений и сопутствующих неврологических и отиатрических расстройств (нарушения координации, слуха, зрения и пр.). Лечебная тактика определяется причиной заболевания и механизмами его развития. Важными задачами являются обеспечение максимальной самостоятельности в повседневной жизни, минимизация риска падений'как потенциального источника травм, исключение или уменьшение вероятности развития психотравмирующей для больного ситуации.
Основные направления лечения головокружения определяются его этиологией.
- При расстройствах мозгового кровообращения обязателен эффективный контроль артериального давления, применение ноотропов, антиагрегантов, вазодилататоров или венотоников, а при необходимости - противоэпилептических препаратов.
- Пациентам с болезнью Меньера показано ограничение приёма поваренной соли, применение диуретиков, при отсутствии эффекта и частых тяжёлых приступах головокружения рассматривают вопрос о хирургическом лечении.
- При вестибулярном нейроните может потребоваться назначение противовирусных препаратов.
- Основу лечения больного с ДППГ составляет немедикаментозная терапия.
- Суть метода заключается в совершении больным движений головой, способствующих смещению отолитов из полукружного канала в преддверие. Наиболее эффективной манипуляцией считают приём Epley. Больного укладывают на кушетку на спину с головой, развёрнутой в сторону поражённого лабиринта и несколько запрокинутой кзади. Производят медленный (на протяжении 1 мин) разворот головы в противоположную сторону, что вызывает смещение отолитов. По мере осуществления разворота возникает ощущение системного головокружения, усиливающееся к концу его выполнения. Одновременно у пациента можно выявить горизонтальный или горизонтально-ротаторный бинокулярный нистагм. Интенсивное головокружение может быть связано со смещением отолитов в эллиптический мешочек, что и является целью манипуляции. Поддерживая больного, следует усадить его на кушетке и провести манипуляцию с разворотом головы в противоположную сторону. Смещённые отолиты способны на протяжении нескольких часов вызывать раздражение рецепторов, что сопровождается головокружением (ятрогенная нестабильность отолитового аппарата). После репозиции отолитов желательно в течение суток пребывать в положении с поднятой головой.
- Применение лекарственных препаратов, угнетающих активность вестибулярного анализатора, при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении считается нецелесообразным.
Симптоматическое лечение головокружения
Симптоматическая терапия при головокружении подразумевает применение вестибулолитиков, угнетающих активность вестибулярных рецепторов и проводящих восходящих систем. Сроки их приёма не должны быть чрезмерно длительными, так как некоторые препараты, угнетая активность соответствующих нервных образований, препятствуют развитию компенсаторных изменений. Для купирования и предупреждения приступов системного головокружения широко используют бетагистин, эффект которого реализуется через гистаминовые Н2- и Н3-рецепторы внутреннего уха и вестибулярных ядер. Препарат назначают обычно по 48 мг в сут (таблетки по 24 мг - 2 раза в сут), эффективность повышается при одновременном проведении лечебной гимнастики. При несистемном головокружении (нарушениях равновесия, предобморочных состояниях, психогенном головокружении) назначение бетагистина в качестве основной терапии нецелесообразно.
При преимущественном поражении вестибулярного анализатора эффект оказывают антигистаминные средства - меклозин (12,5-25 мг 3-4 раза в сут), прометазин (25-50 мг 4 раза в сут).
Широко применяют препараты, ограничивающие поступление ионов кальция в клетку, оказывающие в данной ситуации многообразные клинические эффекты (циннаризин по 25 мг 3 раза в сут).
Традиционно широко применяют комбинированные препараты вестибулоли-тического и седативного действия, способствующие уменьшению выраженности как самого головокружения, так и сопутствующих вегетативных проявлений. В состав таких препаратов входят алкалоиды красавки, седативные, вазоактивные компоненты (например, алкалоиды белладонны + фенобарбитал + эрготамин-беллатаминал). Целесообразность их применения установлена эмпирически, клинически значимые эффекты включают уменьшение тошноты, гипергидроза, гиперсаливации, брадикардии, вследствие чего эпизоды головокружения переносятся намного легче.
Исключительно сложную проблему представляет ведение больных с преимущественно несистемным характером головокружения, в частности, расстройствами равновесия. Терапевтический подход определяется характером ведущего патологического процесса (степень и уровень органического поражения головного или спинного мозга, нарушения проприоцептивной афферентации и пр.). Большое значение имеет немедикаментозная терапия, направленная на восстановление координации движений, улучшение походки, обучение больного навыкам преодоления нарушений равновесия. Зачастую проведение немедикаментозного лечения ограничивается сопутствующим когнитивным снижением.
В подавляющем большинстве случаев при головокружении целесообразны систематические занятия лечебной физкультурой, позволяющие не только уменьшить субъективные неприятные проявления, но и обеспечить максимально возможную самостоятельность больного в быту, а также снизить риск падений у лиц пожилого возраста.
Лечение больных с психогенным головокружением целесообразно проводить с участием психотерапевта (психиатра). Наряду с немедикаментозным лечением в большинстве случаев необходимо применение антидепрессантов, анксиолити-ков. В ряде случаев положительный эффект может быть достигнут назначением антиконвульсантов (карбамазепина, габапентина). Следует учитывать, что большинство из указанных лекарственных средств сами в определённой ситуации (при неадекватном дозировании, быстром увеличении дозы) способны вызывать головокружение. Во избежание самостоятельного прекращения лечения больной обязательно должен быть информирован о возможных побочных эффектах.
У многих пациентов с головокружением, обусловленным органическим поражением вестибулярного аппарата или иных сенсорных систем, восстановление может оказаться неполным, в связи с чем исключительное значение приобретают методы реабилитации, направленные на компенсацию дефекта и обеспечение больному определённого уровня независимости в повседневной жизни.