Нарушения потоотделения
относятся к одному из частых и одновременно малоизученных симптомов нарушения функционирования вегетативной нервной системы. Потоотделительная система, наряду с сердечно-сосудистой, дыхательной системами и кожным покровом обеспечивает высокую приспособляемость человека к условиям жаркого климата, физической работе при нормальной и повышенной температуре окружающей среды.
Наличие зависимости между температурой, влажностью окружающей среды, физической деятельностью, уровнем психического напряжения и характером потоотделительных реакций позволяет все случаи повседневного потоотделения у человека разделить на два вида:
- терморегуляторное потоотделение, которое возникает на всей поверхности тела для адекватной терморегуляции в ответ на изменение температуры окружающей среды и при физической нагрузке;
- психогенное потоотделение, возникающее в различных областях в результате психического напряжения - на ладонях, в подмышечных впадинах, подошвенной части стоп и отдельных участках лица или на всей поверхности тела.
В понимании механизмов «терморегуляторного» потоотделения до сих пор не существует единого представления: всегда ли оно зависит от повышения температуры крови и последующей активации центральных структур, ответственных за терморегуляцию, или же активация этих структур происходит в результате рефлекторного влияния периферических терморецепторов. В то же время на возбудимость центральных аппаратов терморегуляции, по-видимому, оказывают большое влияние физические свойства крови: потоотделение возникает быстрее и бывает более обильным, когда вязкость крови снижается.
Потовые железы бывают двух типов - эккриновые и апокриновые. Эккриновые железы распределены по всей поверхности тела и выделяют раствор хлорида натрия. Их главная функция - терморегуляция, поддержание постоянной температуры тела. Менее распространенные апокриновые железы развиваются из волосяных фолликулов и находятся главным образом под мышками и в области половых органов: считается, что исключительно эти железы определяют запах тела. На ладонях и подошвах процесс выделения воды иной, чем на всей поверхности тела: интенсивность неощутимой перспирации на этих участках в 5-20 раз выше, чем на общей поверхности тела, потовые железы на них расположены очень густо и секреция пота происходит непрерывно.
У потовых желез, находящихся в подмышечной впадине, а также на ладонях и подошвах, значительно резче выражены индивидуальные различия в морфологическом развитии и секреторной деятельности, чем у желез, разбросанных на поверхности тела. Перспирация на ладонях и подошвах по своему характеру резко отличается от перспирации на общей поверхности тела: она не увеличивается при воздействии обычных термических раздражителей, но легко усиливается при действии психических или сенсорных агентов.
Психогенное потоотделение, возникающее в результате психического напряжения, принципиально отличается от терморегуляторного тем, что оно без латентного периода достигает той интенсивности, которая соответствует степени раздражения, длится до тех пор, пока действует раздражитель, и сразу же прекращается, как только действие раздражителя снимается. Назначение этого потоотделения мало изучено. Однако очевидно, что оно в первую очередь реагирует на раздражители, вызывающие стресс, и не играет никакой роли в регуляции температуры тела. Существует ряд интересных предположений, что апокриновое потоотделение является древним механизмом, играющим какую-то роль в половом поведении.
Различают качественные и количественные нарушения потоотделения, причем последние встречаются в клинике значительно чаще.
Абсолютная утрата потоотделения - ангидроз (anhidrosis) - крайне редкий клинический симптом; чаще имеет место снижение его интенсивности - гипогидроз (hypohidrosis) или повышение - гипергидроз (hyperhidrosis). Качественные нарушения потоотделениясвязаны с изменением состава и цвета выделяемого пота (chromhidrosis). Изменение цвета пота отмечается при попадании в организм человека солей железа, кобальта, меди, йодида калия. При хроническом нефрите, уремии иногда отмечается уридроз (uridrosis) - выделение мочевины и мочевой кислоты на волосах и в подмышечной впадине в виде мельчайших кристаллов. Стеатгидроз (steathidrosis) наблюдается при значительной примеси секрета сальных желез, вследствие чего пот становится жирным. В зависимости от распространенности клинического феномена нарушения потоотделения могут быть генерализованными и локальными.
Классификация нарушения потоотделения
Все типы нарушения потоотделения можно разделить на две группы - первичные (эссенциальные) и вторичные, когда они служат проявлением какого-либо заболевания. Гипергидрозы в зависимости от распространенности делят на две большие группы:
Генерализованный гипергидроз:
- эссенциальный;
- при наследственных заболеваниях: синдром Райли - Дея (семейная дизавтономия), синдром Бука, синдром Гамсторп - Вольфарта;
- при приобретенных заболеваниях: ожирение, гипертиреоз, акромегалия, феохромоцитома, алкоголизм, хронические инфекции (туберкулез, бруцеллез, малярия), неврозы, нейрогенная тетания, лекарственные реакции вследствие приема антихолинэстеразных средств.
Локальный гипергидроз:
- лицевой: аурикулотемпоральный синдром Люси Фрей, синдром барабанной струны, сирингомиелия, красный гранулез носа, синий губчатый невус;
- ладонный и стопный: синдром Брюнауэра, пахионихия, патология периферических вен, полиневопатии, эритромелалгия, акроасфиксия Кассирера, первичный (эссенциальный);
- аксиллярный наследственный гипергидроз.
Нарушения потоотделения, протекающие по типу гипогидрозов, как правило, бывают вторичными при самых различных заболеваниях: сахарном диабете, гипотиреозе, синдроме Съегрена, наследственных заболеваниях (синдром Гилфорда - Тендлау, синдром Негели, синдром Христа - Сименса - Турена), возрастном гипогидрозе у пожилых, ихтиозе, лекарственном гипогидрозе при длительном применении ганглиоблокаторов, а также как проявление периферического вегетативного нарушения.
Патогенез нарушений потоотделения
Исследование нарушения потоотделения с точки зрения их топической принадлежности имеет принципиальное значение для уточнения локализации патологического процесса, что важно при проведении дифференциальной диагностики. Выделяют центральные и периферические нарушения потоотделения. При церебральных нарушений потоотделения, которые чаще возникают вследствие церебральных инсультов, сопровождающихся гемиплегией, прежде всего отмечается гипергидроз на стороне гемиплегии - гемигипергидроз. Реже в таких случаях имеется гемигипогидроз. При преимущественно корковых поражениях (в области пре- или постцентральной извилин) небольшой протяженности могут встречаться контралатеральные гипергидрозы монотипа, например, с вовлечением одной руки или ноги, половины лица. Однако область коры, способная влиять на интенсивность потоотделения, значительно больше (на потоотделение не влияют только затылочная доля и передние полюса лобных долей). Односторонние нарушения потоотделения отмечены при поражении ствола мозга на уровне моста и особенно продолговатого мозга, а также подкорковых образований.
Симптомы нарушений потоотделения
Эссенциальный гипергидроз - идиопатическая форма избыточной продукции пота - встречается в основном в двух вариантах: генерализованный гипергидроз, т. е. проявляющийся на всей поверхности тела, и локальный - на кистях, стопах, в подмышечных впадинах, который распространен значительно больше.
Этиология этого заболевания неизвестна. Существуют предположения, что у больных с идиопатическим гипергидрозом или увеличено число регионарных эккриновных потовых зкелез, или повышена их реакция на обычные стимулы, а количество желез не изменено. Для объяснения патофизиологических механизмов развития локального гипергидроза привлекают теорию двойной автономной иннервации эккриновых желез ладоней, стоп и области подмышек, а также теорию повышенной чувствительности эккринной системы к высоким концентрациям циркулирующих в крови адреналина и норадреналина при эмоциональных стрессах.
Больные с эссенциальным гипергидрозом, как правило, отмечают избыточное потоотделение с детства. Самый ранний возраст начала заболевания описан в 3 мес. Однако в период полового созревания гипергидроз резко усиливается, и, как правило, больные обращаются к врачу в возрасте 15-20 лет. Интенсивность нарушений потоотделения при этом феномене может быть различной: от самой легкой степени, когда трудно провести границу с нормальным потоотделением, до крайней степени гипергидроза, ведущей к нарушению социальной адаптации больного. Феномен гипергидроза у некоторых больных вызывает большие сложности и ограничения в профессиональной деятельности (чертежники, стенографистки, стоматологи, продавцы, шоферы, электрики, пианисты и представители многих других профессий).
Лечение нарушений потоотделения
Лечение больных с нарушением потоотделения - крайне сложная задача. Поскольку расстройства потоотделения чаще являются вторичными, тактика ведения таких больных должна быть направлена прежде всего на терапию первичного заболевания.
Консервативное лечение больных с гипергидрозом включает общие и местные меры воздействия. Общая терапия заключается в применении транквилизаторов для контроля эмоциональных расстройств, тесным образом связанных с гипергидротическими реакциями. Биологическая обратная связь, гипноз и психотерапия благотворно влияют на состояние больных, особенно при эссенциальной форме гипергидроза. Традиционным в лечении таких больных является применение антихолинергических препаратов (атропин и др.), которые вызывают такие побочные эффекты, как сухость во рту, «затуманивание» зрения или запор.
Рентгеновское облучение кожи является устаревшим методом, имеющим цель вызвать атрофию потовых желез. Кроме вредного воздействия самого облучения, его применение связано с риском возникновения различных дерматитов. Существенный результат можно получить алкоголизацией звездчатого узла.