Как лечить трофическую язву при диабете?

Основные формы трофической язвы

Трофические язвы (длительно не заживающие раны) – наиболее частая форма синдрома диабетической стопы. Принципиальное значение имеет то, что диабетические язвы делятся на нейропатические (у пациентов с нормальным притоком крови к ногам, и нейро-ишемические (или ишемические) – возникающие на фоне нарушенного притока крови . Небольшая часть пациентов с сахарным диабетом страдает язвами голени – такие язвы обычно являются следствием заболеваний вен (венозной недостаточности).

Какие язвы встречаются чаще?

Вопреки расхожему мнению, нейропатические язвы встречаются чаще – они составляют примерно 55-75% всех диабетических язв.

Почему возникают трофические язвы?

Если выраженное нарушение притока крови само способно вызвать разрушение (некроз) кожи, то диабетическая нейропатия сама по себе не разрушает ткани стопы. Но она создает условия для не замечаемых пациентом мелких (и не очень мелких) повреждений. Пациент с диабетом может порезаться при подстригании ногтей на ногах, и не почувствовать боли, может не ощутить посторонний предмет в обуви (камень, осколок стекла, забытый носок, случайно упавшие в ботинок монеты), может наступить на канцелярскую кнопку, лежащую на полу, и не почувствовать этого. К сожалению, все эти примеры – абсолютно реальны при сахарном диабете. Например, с последним видом повреждений (наступание на кнопку, не замеченное пациентом) автор этих строк встречался за свою практику ни много ни мало 3 раза.

Естественно, что все эти повреждения приводят к развитию трофических язв.

Лечение трофических язв

1. Правильное местное лечение. Обработка раны с наложением новой лечебной повязки производится ежедневно или 1 раз в 2-4 дня (в зависимости от состояния раны и вида применяемого лечения).
   

   a). Применение современных перевязочных материалов (не прилипающих к ране, в отличие от марли). Сегодня доступно большое количество таких материалов, относящихся к различным классам – альгинаты, гидрофильное волокно, атравматичные сетки, повязки из полиуретановой пены, гидрогели, гидроколлоиды и др. Выбор повязки осуществляется медицинским работником (врачом или медсестрой специализированного кабинета) на основании осмотра раны, данных рентгенограммы и др.
   b). Промывание раны противомикробными средствами, не повреждающими растущие ткани – такими, как раствор мирамистина, хлоргексидина и др. Напоминаем, что йод, спирт, «зеленка» и «марганцовка» при диабете противопоказаны , т.к. замедляют заживление.
   c). Регулярная обработка раны врачом или медсестрой (удаление нежизнеспособных тканей, мозоли вокруг раны (часто образуется при нейропатических язвах)). Обычно проводится каждые 3-15 дней.

2. Защита язвы от нагрузки при ходьбе. Пока пациент наступает на рану, какие бы дорогие лекарства или перевязочные материалы ни применялись – рана заживать не будет. К сожалению, даже несколько шагов в течение дня могут свести на нет результаты проводимого лечения. Большинство нейропатических язв безболезненны, поэтому пациент не чувствует, что он наступает на рану, повреждая ее. Для защиты раны существуют специальные разгрузочные приспособления. Раньше всего в России начал использоваться «полубашмак», при ходьбе в котором отсутствует нагрузка на передние отделы стопы. Но на сегодняшний день, согласно международным и российским рекомендациям, наиболее эффективным методом разгрузки является разгрузочный «сапожок» (Contact Cast, см. рис. справа), изготавливаемый из полимерных фиксирующих материалов (применяемых сегодня вместо гипса). Этот метод обеспечивает более быстрое заживление раны, уменьшает нагрузку не только не передние, но и на задние отделы стопы, и позволяет работать и вести активный образ жизни (в отличие от «полубашмака»).
3. Грамотное применение антибиотиков при раневой инфекции (обычно подбор препарата производится по результатам посева из раны). Антибиотики требуются примерно 40-60% больных, получающих амбулаторное лечение по поводу диабетических язв.
4. Нормализация уровня сахара крови (компенсация сахарного диабета). Очень важно, чтобы пациент с синдромом диабетической стопы постоянно получал качественное лечение сахарного диабета.

Лечение нейро-ишемических язв

Для подтверждения диагноза необходима оценка проходимости сосудов современными методами – обычно это ультразвуковые исследования (УЗДГ, дуплексное или триплексное сканирование артерий), реже – ангиография или мульти-спиральная компьютерная томография и др. Реовазография (РВГ) не дает надежных результатов и не должна применяться!

При этой форме диабетических язв также должны выполняться все вышеперечисленные условия, но консервативное лечение в этом случае значительно менее эффективно, чем при нейропатических язвах. Заживлению в некоторой степени способствуют отдельные "сосудистые" лекарственные препараты - вазапростан (аналог - алпростан), и низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин и др.), но они достаточно дороги и требуют опыта их применения у лечащих врачей. Другие "сосудистые" препараты по сути бесполезны в лечении нейро-ишемических язв.

Наиболее эффективный способ восстановления кровотока - операция на артериях ног, устраняющая сужение (шунтирование или баллонная ангиопластика), которые с 2003 г. стали более доступны пациентам с синдромом диабетической стопы в Москве. За границей пациентам с диабетом такие операции проводят в течение многих десятилетий. Внутрисосудистые вмешательства (баллонная ангиопластика), в отличие от шунтирования, проводятся под местной анестезией и не требуют наркоза.

Проблема в том, что при сильном снижении артериального кровотока вероятность заживления язвы на фоне правильно проводимого консервативного лечения составляет лишь 20-30%. Поэтому вопрос о хирургическом восстановлении проходимости артерий так актуален.