Надпороговая аудиометрия
Феномен усиленного нарастания громкости (ФУНГа)
Для выявления ФУНГа предложено большое количество тестов, объединенных общим названием надпороговая аудиометрия. Наиболее распространенными являются определение дифференциального порога восприятия силы звука по Люшеру, индекс малых приростов интенсивности (ИМПИ, чаще обозначаемый как SISI - Short Increment Sensitivity Index), выравнивание громкости по Фаулеру (при односторонней тугоухости) и определение порога дискомфорта.
Дифференциальный порог (ДП) восприятия силы звука определяется следующим образом: больному подается звук интенсивностью 40 дБ над порогом слышимости, модулируемый по интенсивности в диапазоне от 0,2 до 6 дБ. В норме и при кондуктивной тугоухости человек различает модуляцию глубиной около 1,0-1,5 дБ, тогда как при тугоухости кохлеарного генеза с повышением порога слышимости на исследуемой частоте не менее 40 дБ порог различаемой модуляции значительно снижен и составляет приблизительно 0,4 дБ. Рекомендуется проводить тест, постепенно увеличивая глубину модуляции.
Определение индекса малых приростов интенсивности (тест SISI) проводится при интенсивности звука 20 дБ над порогом слышимости. Каждые 4 секунды происходит кратковременное (200 мс) приращение интенсивности предъявляемого тона на 1 дБ. Больного просят отмечать ощущаемые им приросты интенсивности, а затем вычисляют процент правильных ответов.
С целью объяснения больному методики исследования в начале теста можно увеличить амплитуду прироста интенсивности до 3-6 дБ и лишь после этого довести его до 1 дБ и начать подсчет. В норме и при нарушении звукопроведения человек способен различить от 0 до 20% приращений интенсивности.
При сенсоневральной тугоухости, сопровождающейся нарушением функции громкости, этот показатель значительно возрастает и может достигать 100% при повышении порогов слышимости на величину порядка 40 дБ.
Тест выравнивания громкости по Фаулеру чаще всего используется для дифференциальной диагностики болезни Меньера и невриномы слухового нерва. Обычно данный тест проводится при односторонней сенсоневральной тугоухости, однако допустимо применять его и при двусторонней тугоухости, если разница в порогах слышимости между ушами превышает 30-40 дБ.
Вначале на оба уха подается звук, интенсивность которого соответствует пороговым значениям (например, 5 дБ на правое ухо и 45 дБ - на левое). Затем интенсивность звука, подаваемого на больное ухо, увеличивают на 10 дБ, а на здоровом ухе подбирают интенсивность, которая вызывает равное по громкости ощущение. Далее интенсивность звука в больном ухе вновь увеличивают на 10 дБ, и процедура повторяется.
При наличии ФУНГа увеличению интенсивности в хуже слышащем ухе на 20-30 дБ соответствует прирост в 45-50 дБ на здоровом ухе. Тест Фаулера при этом считается положительным. В норме или при ретролабиринтном поражении равная громкость обеспечивается равными приростами интенсивности в обоих ушах. В таком случае тест Фаулера оценивается как отрицательный.
Уровень слухового дискомфорта определяется в диапазоне частот 250-8000 Гц. Интенсивность звука постепенно увеличивают от порогового значения до появления первых признаков дискомфорта, т.е. до оценки больным своих субъективных ощущений как "неприятных". Ни в коем случае не следует доводить интенсивность звука до болевого порога. В норме и при сенсоневральной тугоухости, сопровождающейся ФУНГом, пороги дискомфорта составляют 80-90 дБ.
Однако при этом следует учитывать, что пороги слышимости у больных сенсоневральной тугоухостью повышены. Таким образом, у них происходит сближение порогов дискомфорта с порогами слышимости. При кондуктивной тугоухости пороги дискомфорта повышаются до 110 дБ и выше или же вовсе не определяются.
В дифференциальной диагностике ретрокохлеарных поражений важную роль играет также тест распада тона. Он заключается в ступенчатом (по 5 дБ) увеличении интенсивности тона, начиная с порогового значения, до тех пор, пока восприятие его не станет устойчивым.
При внутрилабиринтной патологии устойчивое (в течение 1 минуты) восприятие звука достигается уже при 5-10 дБ над порогом, тогда как у больных с ретрокохлеарными поражениями для достижения устойчивого восприятия необходимо ступенчато увеличивать интенсивность тона до 35-40 дБ над порогом слышимости.
Следует еще раз подчеркнуть, что каждый из надпороговых аудиометрических тестов имеет свою, наиболее оптимальную для него, область применения. В связи с простотой выполнения наибольшее распространение получил тест SISI.
При наличии у больного затруднений с анализом звуков околопороговой интенсивности адекватной заменой тесту SISI может стать тест ДП. Тест Фаулера применяется в настоящее время относительно редко. Тем не менее, он вполне может быть использован при односторонней или асимметричной тугоухости.
Возможность определения величины и конфигурации слухового поля делает тест определения порогов слухового дискомфорта крайне важным при слухопротезировании. Тест распада тона, не будучи информативным в отношении наличия и степени выраженности ФУНГа, тем не менее очень важен для дифференциальной диагностики ретрокохлеарных поражений слуховых проводящих путей.
В медицинском центре "Прима Медика" вы можете пройти консультацию у опытных врачей-отоларингологов. Стоимость приема можно уточнить здесь.