Наследственные формы нарушений свертывания крови и беременность

Наследственные тромбофилии

При наличии в анамнезе женщины случаев привычного невынашивания беременности или потери плода в позднем сроке беременности, токсикозов второй половины беременности, внутриутробной задержки развития плода, отслойки плаценты или инфаркта плаценты, ей показано проведение обследования на тромбофилию.

• Гипергомоцистеинемия, которая развивается иногда под влиянием наследственного генетического полиморфизма, ассоциирована с поздним токсикозом и принимает участие в развитии инфарктов и отслойки плаценты. Воспаление эндотелиальной выстилки сосудов на фоне повышенного уровня гомоцистеина, вызывает повышенный риск как венозного, так и артериального тромбоза. К гипергомоцистеинемии может приводить наличие в организме измененных форм фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), который в норме участвует в превращении гомоцистеина в метионин. Среди некоторых групп населения полиморфизм генов, отрицательно влияющий на обмен гомоцистеина, может встречаться с частотой до 20%. Хотя точный механизм влияния повышенного уровня гомоцистеина на повышение риска тромбообразования не ясен, но точно установлено, что и незначительное, и умеренное повышение уровня гомоцистеина, ассоциированы с повышением риска тромбоза. Ограничение в продуктах питания фолиевой кислоты и витамина В12 являются наиболее частой причиной повышения гомоцистеина.
• Наследственный полиморфизм фактора Лейдена (V), имеющий сильную предрасположенность к тромбозам, встречается с повышенной частотой у женщин с привычным невынашиванием.

Генетический полиморфизм не обязательно ведет к состоянию болезни. Эти изменения в ДНК сохраняются в популяции. Влияние на белки, которые они кодируют, может быть вариабельным, в некоторых случаях даже благоприятным. Частота встречаемости различных вариантов полиморфизма меняется от одной популяции к другой, отражая древнюю адаптацию человека к специфическим условиям среды.

Полиморфизмы генов, выявляемые при акушерских осложнениях

Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности, аномальные формы фактора V Лейден наиболее часто встречаются у женщин, имеющих выкидыши во втором триместре беременности.

Гипергомоцистеинемия сама по себе не имеет значительной ассоциации с потерей плода на раннем сроке беременности, что свидетельствует о том, что дефицит фолиевой кислоты и полиморфизм MTHFR могут действовать через дополнительные, пока еще неизвестные факторы. Повышенный уровень гомоцистеина также выявляется при беременностях, осложненных гестозом, и это повышение сохраняется после родов.

Причины плацентарного тромбоза

Беременность может способствовать проявлению генетического дефекта, так как при ней развиваются следующие особенности:

1. Физиологическое повышение коагуляции крови.
2. Подавление растворения фибринового сгустка (фибринолиза).
3. Снижение содержания и активности естественных антикоагулянтов крови.
4. Повышение функциональной активности тромбоцитов.

Эти изменения при беременности имеют охранительное значение, они предотвращают обильную кровопотерю в родах, но при этом они же провоцирую развитие тромбоза в сосудах плаценты, особенно при наличии врожденной патологии в системе гемостаза.

• Низкое сосудистое сопротивление плаценты и медленный кровоток в ее сосудах, является ключевым моментов в обеспечении хорошего кровоснабжения плода, но при этом создаются условия для отложения фибрина и образования тромбов.
• Нормальное увеличение уровня фибриногена и свертывающих белков во время беременности также может провоцировать тромбообразование. Понижение доступности фолиевой кислоты, поступающей с пищей, происходит при курении, и это может вызвать еще большее повышение уровня гомоцистеина.

Накопление разных аномалий тромбообразования увеличивает риск.

Женщины, которые являются носителями множественных полиморфизмов,повышающих склонность к образованию тромбов в крови, имеют еще более высокий тромботический риск.

Например, при сочетании фактора V Лейден с дефицитом протеина C или протеина S, или фактора V Лейден вместе с гипергомоцистеинемией, относительный риск венозного тромбоза становится значительно выше, чем при носительстве любого из этих факторов в отдельности. Для пациенток, имеющих в анамнезе указание на развитие тромбоза, отмечается наиболее высокий риск мертворождения именно у женщин, имеющих комбинированную природу тромбофилии.

Врожденные аномалии коагуляции крови

могут также передаваться по наследству плоду, что обуславливает тромбообразование в плаценте со стороны плода. Пока ученым не известно, является ли риск патологии плаценты более высоким по причине материнской или плодовой тромбофилии, по раздельности или в сочетании, однако исследования последних лет свидетельствуют о важной роли наследственности плода в общем риске тромбоза.

Профилактическое лечение при носительстве неблагоприятных форма генетических полиморфизмов генов тромбофилических состояний

Риск тромбоза при наследуемых формах тромбофилий может быть снижен путем применения небольших доз аспирина, гепарина, фолиевой кислоты, внутривенного введения иммуноглобулина G, или концентратов гематогенных факторов. Для носителей наследуемой тромбофилии с повторяющимися неблагоприятными исходами беременности, заслуживают внимания два варианта профилактического лечения: назначение низкомолекулярного гепарина (эноксапарина) женщинам с привычной поздней потерей плода и лечение фолиевой кислотой при тяжелом токсикозе 2-ой половины беременности.

У всех лиц - беременных и нет, потребление фолиевой кислоты значительно снижает уровень гомоцистеина. Эффективность является высокой в случаях, когда перед лечением уровень гомоцистеина был самым высоким и наименьшая, если уровень гомоцистеина был сравнительно небольшим. Уменьшение уровня гомоцистеина наблюдается при применении фолиевой кислоты в дозе от 0.5 мг до 5 мг в день в сочетании с витамином B6.

С расширением знаний о структуре человеческого генома понимания влияния изменений генов на развитие тех или иных заболеваний будет постоянно развиваться. Эти знания приведут к появлению новых терапевтических подходов и улучшению медицинской помощи.