Нарушения обоняния при психиатрических и нейродегенеративных заболеваниях

Исследования взаимосвязи чувствительной восприимчивости и психических заболеваний, в особенности — депрессии, чаще сосредоточены на изменениях зрения или слуха, а не на обонянии. Депрессия — один из наиболее частых психиатрических диагнозов: примерно каждая пятая женщина и каждый восьмой мужчина в течение своей жизни испытывали серьезный депрессивный эпизод. Депрессия хорошо изучена, описаны генетические, эпигенетические, нейроанатомические, нейрохимические, нейроэндокринологические и нейроиммунологические изменения, происходящие на ее фоне, однако точная этиология депрессии окончательно не исследована. Предложенные модели основаны на двух основных факторах, а именно — на фармакологических дисфункциях и стрессовых эффектах. Таким образом, благодаря связям между обонятельным рецептором и областями мозга, участвующими в регуляции настроения и эмоций (а именно — лимбической системой и префронтальной зоной), можно проследить взаимодействие между обонянием и депрессией. Можно найти большое количество публикаций, посвящённых взаимодействию обоняния и депрессии. В них высказано несколько гипотез, которые требуют дальнейшего исследования. Во-первых, обонятельная дисфункция, наблюдаемая при депрессии, может стать полезной для диагностики и лучшего понимания механизмов развития депрессии. Опубликованные данные демонстрируют снижение обоняния при большой депрессии, но не при биполярной или сезонной депрессии. Во-вторых, экспериментально доказано, что обонятельный дефицит сам может вызывать депрессивные симптомы. В-третьих, накоплены данные, которые подтверждают тот факт, что запахи могут положительно влиять на депрессивное настроение, и лечение с помощью запахов может являться многообещающим способом коррекции эмоциональных расстройств.

Снижение обоняния очень часто встречается у пожилых людей, эту проблему можно выявить у> 50% людей в возрасте от 65 до 80 лет и у 62-80% людей старше 80 лет. Нарушение обоняния значительно влияет на физическое благополучие, качество жизни, пищевой статус, а также на повседневную безопасность и статистически связано с повышенной смертностью. Множество факторов способствует возрастному снижению обонятельной чувствительности, включая нагрубание носа, повреждение обонятельного эпителия под действием окружающей среды, снижение метаболизма ферментов слизистой оболочки, потерю чувствительности рецепторных клеток к одорантам и изменения в системах нейротрансмиттеров и нейромодуляторов. Кроме того, структурные и функциональные аномалии обонятельного эпителия, обонятельной луковицы, центральной обонятельной коры и основных обонятельных путей, при которых выявлена экспрессией аберрантных белков в нейронах этих областей, при старении, равно как и на фоне нейродегенеративных заболеваний могут приводить к нарушению обонятельной чувствительности различной степени выраженности. Нарушение распознавания запахов происходит параллельно со снижением когнитивных способностей и ухудшением памяти. Считается, что гипосмия является ранним и важным предупреждением о старте нейродегенеративных расстройств, таких как болезнь Паркинсона или Альцгеймера, а при легких когнитивных нарушениях обонятельные изменения могут предвещать прогрессирование до деменции. Необходимы дальнейшие исследования потенциальной роли обонятельной дисфункции для ранней диагностики и прогностической оценки нейродегенеративных заболеваний.

Лекарственные нарушения обоняния

Многие лекарства могут влиять на вкусовые и обонятельные функции, причем это происходит значительно чаще, чем считалось до недавнего времени. Фармацевтическое вещество обычно влияет на сенсорную функцию на молекулярном уровне, вызывая два основных изменения — потерю остроты ощущения (т.е. гипогевзию и гипосмию) и/или нарушение (извращение) ощущения (т.е. дисгевзию и дизосмию). Такие изменения могут ухудшить аппетит, вызвать перемены в образе жизни и потребовать прекращения приема лекарственного вещества. Механизм лекарственной гипосмии заключается в инактивации молекулы обонятельного рецептора, в результате которого искажается целый каскад молекулярных реакций внутри клетки. Первый этап взаимодействия лекарственного вещества с обонятельным рецептором заключается в связывании с белком-рецептором Gs на клеточной мембране, что приводит к торможению энергетического инозитолтрифосфатного пути, при помощи которого клетки обонятельного эпителия передают сигнал. Блокировка передачи сигнала по мембране обонятельных нейронов происходит за счет инактивации трансмембранного транспорта ионов Ca ++ и Na ++. Обонятельные искажения могут возникать также при воздействии лекарственных средств, которые вызывают сохранение или стимуляцию аномальной активности рецептора (т.е. отсутствует нормальная инактивация рецептора после передачи обонятельного сигнала). Механизмом реализации дизосмии является взаимодействие с различными рецепторами киназ, влияющих на ограничение сигнала, взаимодействие с протеином Gi, приводящее к нарушению его функции; влияние на активность цитохрома P450, участвующего в деактивации молекул, а также другие эффекты, которые еще недостаточно изучены. После прекращения медикаментозной терапии нарушеный вкус и обоняние обычно полностью восстанавливаются, но иногда эффекты сохраняются и требуют специальной терапии для облегчения симптомов. Лечение в первую очередь требует восстановления нормальной функции сенсорных рецепторов. Лечение, восстанавливающее остроту чувствительности, включает цинк, теофиллин, магний и фторид. Лечение, которое подавляет сенсорные искажения, требует либо реактивации ингибированного рецептора, либо инактивации стимула, воздействующего на рецептор, или коррекции других событий, приводящих к патологии обоняния.

Выводы

Причину потери обоняния во многих случаях бывает трудно определить, но важным является предсказание прогноза и правильный подбор терапии. Для постановки диагноза необходим тщательный сбор анамнеза, соответствующие хемосенсорные тесты, а также обследование, которое должно включать эндоскопический осмотр носовой полости. Диагностическая проба с назначением системных стероидных препаратов может служить для разграничения уровня поражения, вызвавшего нарушения обоняния.

Диагностика обонятельных расстройств

• Хемосенсорное тестирование

Проведение хемосенсорного психофизического тестирования показано не только тем пациентам, которые предъявляют жалобы на снижение или извращение обоняния, но в комплексной диагностике на приеме врача-невролога или оториноларинголога. Дело в том, что пациент может не осознавать обонятельные искажения, особенно, если они затрагивают рецепторы только одной половины носа. Хемосенсорное тестирование может дать врачу очень ценную информацию о состоянии обонятельного анализатора, а значит и нервной системы в целом.

Проведение тестирования включает несколько этапов и проводится при помощи набора пахучих веществ в разных разведениях. Проведение тестов начинают с наименьшей концентрации запаха, процедура обычно включает в себя диагностику пороговой идентификации запаха и распознавания запахов. Тесты проводят отдельно для правой и левой ноздри и оценивают в баллах. Результаты всех субтестов суммируются и выводится общий показатель — оценка TDI. Различные тесты содержат различные оценочные шкалы, но все они позволяют отличить нормальное обоняние от гипосмии и функциональной аносмии. Тестирование занимает около 30 минут.

• Опросный лист

Специальное анкетирование, разработанное с целью оценки субъективной степени потери обоняния и связанных с этим трудностей (приготовление пищи, прием пищи, гигиена тела, аппетит, проблемы в повседневной жизни), а также способов управления этим недостатком и степени снижения качества жизни), было предлложено австрийскими специалистами в сотрудничестве с Arbeitsgemeinschaft Olfaktologie/ Gustologie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren Heilkunde, Kopf und Halschirurgie,из немецкого города Дрездена. Предложенный ими опросный лист содержит в основном вопросы, касающиеся обонятельной чувствительности и качества жизни (QoL). Используются как утвердительные вопросы, так и вопросы, основанные на симптомах. Такая анкета должна быть заполнена до начала проведения обонятельных тестов. В ходе проведенных этой группой ученых исследований было показано, что хемосенсорное тестирование выявляет особенности нарушения обоняния, но ничего не сообщает врачу о причине нарушений. То есть результаты тестов не различались достоверно у пациентов из группы страдающих уремией, нейро-дегенеративными заболеваниями, пациентов с постинфекционной, посттравматической и др гипо- и аносмиями. Достоверно чаще снижение и потеря обоняния фиксировалась у женщин, но это не относилось к потере обоняния, связанного с травмой — в этой группе преобладали мужчины.

В опросах, проведенных исследователями из Австрии и Германии, почти все пациенты сообщали о трудностях в повседневной жизни, вызванных нарушенным обонянием. Большинство в первую очередь жаловалось на затруднения с приготовлением пищи (73%), измененное настроение (68%), снижение аппетита (56%), употребление испорченной пищи (50%), слишком слабое восприятие запаха собственного тела (41%), позднюю реакцию на подгорающую пищу (30%) и неуточненные проблемы на работе (8%). Отмечалась зависимость жалоб на трудности в повседневной жизни от возраста и пола: самые молодые пациенты имели самую высокую степень трудностей; женщины испытывали больше проблем, чем мужчины. Длительность же заболевания, точно также как причина нарушения обоняния, не оказывала значительного влияния на выраженность жалоб. Удивительно, но пациенты с аносмией имели меньше жалоб, чем пациенты с гипосмией, однако не было существенной разницы между аносмией и гипосмией в оценке качества жизни. Пациенты, сообщающие о депрессивном настроении вследствие потери обоняния, предъявляли значительно больше жалоб, а также большее снижение качества жизни, чем пациенты с сохранным эмоциональным фоном.

Выводы: похоже, что разные составляющие комплексного обонятельного теста не способствуют установлению причин потери или снижения обоняния. Природа аносмии или гипосмии не оказывает значительного влияния на результаты определения пороговых значений запахов, их распознавания и идентификации.

Однако ученые считают, для окончательного суждения по этим вопросам, необходимы дальнейшие исследования на более крупных популяциях пациентов разного возраста с гипо- и аносмией различного генеза и продолжительности.

Так как пациенты с гипо- и аносмией при простом опросе могут не сообщать о нарушении обонятельных способностей необходимо проведение хемосенсорных тестов. В опубликованных данных сообщалось, что 42% из 203 пациентов не смогли правильно оценить потерю обоняния по 4-балльной шкале (нормальное, нарушение, но не отсутствует, отсутствует полностью, повышенная чувствительность к запахам) (8). Эти данные подтверждают, что простой опрос не может служить надежным способом диагностики нарушений обоняния даже на предварительном этапе.

Известно, что вероятность полной аносмии увеличивается по мере увеличения продолжительности потери обоняния. Эти данные согласуются с мнением о том, что поздние выздоровления после длительно существующей аносмии происходят относительно редко (12,13). Более пожилые пациенты чаще теряют обоняние после банальных ОРИ, в этой возрастной группе вероятность выздоровления также уменьшается с увеличением продолжительности потери обоняния. Итак, пациенты от 65 лет наиболее подвержены развитию нарушений восприятия запахов после респираторных инфекций, гриппа или воспаления пазух носа, в то время как все прочие причины гипо- и аносмии почти одинаково распределены по различным возрастным группам.

Инструментальные методы диагностики

• Магнитно-резонансная томография

Исследование всех звеньев обонятельного анализатора при помощи методов медицинской визуализации применяется редко, несмотря на то, что может дать ценную информацию. Нам удалось отыскать лишь одно исследование, содержащее системный анализ результатов МРТ головного мозга пациентов с аносмией.

Группа пациентов состояла из 36 человек с длительно существующими нарушениями обоняния. Результаты исследования отличались в зависимости от причины, вызвавшей гипо- и аносмию. Так, у 32 из 36 (89%) пациентов с посттравматической аносмией томография выявила энцефаломаляцию в области обонятельной луковицы и обонятельного тракта, у 22 пациентов (61%) — изменения в субфронтальной доле, у 11 из 36 обследованных (31%) — энцефаломаляция затрагивала височную долю. У многих пациентов энцефаломаляция затрагивала одновременно обонятельную луковицу, тракт и лобную долю.

Заключение: при МРТ-обследовании пациентов с гипо- и аносмией нередко выявляется повреждение обонятельной луковицы и области обонятельного тракта, что коррелирует с недостаточностью распознавания запахов. У многих пациентов одновременно сосуществует энцефаломаляция обонятельной луковицы, обонятельного тракта и лобной доли. Для суждения о связи степени гипосмии и выраженности энцефаломаляции необходимо проведение дополнительных исследований.

Немедикаментозное лечение нарушений обоняния

Впервые сообщение о влиянии обонятельной тренировки на степень выраженности и продолжительность обонятельных расстройств было опубликовано группой австрийского доктора Хаммеля в 2009 году. Продолжительность этого обучение длилась 3 месяца. Повторные эксперименты других научных групп подтвердили, что кратковременное регулярное воздействие запахов может приводить к повышению плотности нейронных связей и увеличению экспрессии обонятельных рецепторов. Однако результаты улучшения обонятельной функции были не столь высоки, как сообщалось группой Хаммеля. Поэтому в настоящее время изучаются модификации протокола лечения аносмии для улучшения его результатов. Хорошо известно, что обонятельные рецепторы и зернистые клетки обонятельной луковицы могут регенерировать. Таким образом, обонятельная система наверняка способна улучшать или восстанавливать свою эффективность в процессе ежедневного воздействия запахов.

Примечательно, что центральные нейроны обонятельной системы также способны регенерировать, что влияет на способность к реабилитации обонятельной функции после вирусной инфекции или травмы. При увеличении длительности воздействия широкого спектра запахов улучшается выживаемость молодых обонятельных нейронов и временно улучшает память о запахах, что объясняет роль нейрогенеза у взрослых в формировании и сохранении обонятельной памяти. Муре с соавторами обнаружили, что обонятельная тренировка, основанная на повторяющейся стимуляции запахами, способствует выживанию молодых нейронов, что доказывает, что обонятельное обучение способно изменять нейрогенез обонятельной луковицы. Обучение оказалось особенно полезным для тех пациентов, чья обонятельная дисфункция возникла вследствие инфекции верхних дыхательных путей.