Что вызывает головокружение?

Диагностический поиск при жалобах на головокружение начинается с тщательного анализа самих жалоб. Жалуясь на головокружение, пациент обычно имеет в виду одно из трёх ощущений: «истинное» головокружение, к которому рекомендуют относить системное (вращательное, круговое) головокружение; состояние «дурноты» в виде ощущения общей слабости, тошноты, дискомфорта, холодного пота, предчувствия неминуемого падения и потери сознания, и, наконец, третий вариант головокружений подразумевает трудно описываемые словами ощущения, возникающие иногда во время передвижения больного при нарушении координации движений, неустойчивости тела, нарушениях походки разного типа, зрительных и взоровых расстройствах и т. д.

Все три типа совершенно разных ощущений обозначаются больными одним словом - «головокружение», но за каждым из них стоят разные неврологические синдромы, ведущие к разным рядам заболеваний. Первый тип головокружений называется вестибулярным и сопровождается характерным вестибулярным симптомокомплексом; второй вариант головокружений характерен для липотимических состояний и обмороков разной природы (несистемное головокружение); третий род головокружений реже служит причиной диагностических затруднений и отражает зрительно-вестибулярные, постуральные, апракто-атактические и другие подобные нарушения, имеющие неоднозначную, часто смешанную природу. Особняком стоят так называемые психогенные головокружения.

Основные причины головокружения

Системное (вестибулярное) головокружение:

• Доброкачественное позиционное головокружение.
• Вестибулярный нейронит.
• Болезнь Меньера.
• Герпетическое поражение промежуточного нерва.
• Интоксикация.
• Инфаркт, аневризма или опухоль мозга разной локализации (мозжечок, ствол головного мозга, полушария большого мозга).
• Вертебрально-базилярная недостаточность.
• Черепно-мозговая травма и посткоммоционный синдром.
• Эпилепсия.
• Лабиринтит или инфаркт лабиринта.
• Рассеянный склероз.
• Дисгинезии (платибазия, Арнольда-Киари синдром и другие кранио-вертебральные аномалии).
• Сирингобульбия.
• Другие болезни ствола головного мозга.
• Конституционально обусловленная вестибулопатия.
• Артериальная гипертензия.
• Сахарный диабет.

Несистемное головокружение в картине липотимического состояния:

• Вазодепрессорный (вазовагальный) обморок.
• Гипервентиляционный обморок.
• Синдром гиперчувствительности каротидного синуса.
• Кашлевой обморок.
• Никтурический обморок.
• Гипогликемический обморок.
• Ортостатическая гипотензия нейрогенного (первичная периферическая вегетативная недостаточность) и соматогенного происхождения (вторичная периферическая вегетативная недостаточность).
• Ортостатические расстройства кровообращения при заболеваниях сердца и сосудов (аортальный стеноз, желудочковая аритмия, тахикардия, фибрилляция и др.).
• Симпатэктомия.
• Артериальная гипертензия.
• Сахарный диабет.
• Ишемия в области ствола головного мозга.
• Анемия, острая потеря крови, гипопротеинемия.
• Дегидратация.
• Беременность.

Головокружения смешанного или неопределённого характера:

• Головокружения при патологических процессах в области шеи (синдром Унтерхарншайдта, платибазия, синдром Арнольда-Киари, «задний шейный симпатический синдром», «хлыстовые» травмы, миофасциальные болевые синдромы шейной локализации).
• Головокружения при некоторых нарушениях зрения и глазодвигательных расстройствах (неправильно подобранные очки, астигматизм, катаракта, парезы глазодвигательных нервов и др.).
• Лекарственная интоксикация (апрессин, клофелин, тразикор, вискен, аминокапроновая кислота, литий, амитриптилин, сонапакс, дифенин, фенобарбитал, финлепсин, наком, мадопар, парлодел, мирапекс, бруфен, вольтарен, фенибут, инсулин, лазикс, эфедрин, тавегил, оральные контрпцептивы, мидокалм, атропин, клоназепам, преднизолон и другие).
• Головокружения у больных мигренью.
• Головокружения при нарушениях координации, стояния и походки (дисбазия разной природы).

Головокружения психогенного характера

Системное (вестибулярное) головокружение

Системное головокружение может возникать при вовлечении вестибулярной системы на любом уровне, начиная от внутреннего уха в пирамидке височной кости, вестибулярного нерва, мосто-мозжечкового угла, ствола головного мозга и кончая подкорковыми структурами и корой головного мозга (в височных и теменных долях).

Окончательный диагноз уровня вестибулярной дисфункции устанавливается на основании показателей вестибулярного паспорта и сопутствующей неврологической симптоматики.

Любые процессы, поражающие вестибулярные проводники на периферическом уровне (от внутреннего уха и вестибулярного нерва до мосто-мозжечкового угла и ядер вестибулярного нерва в стволе головного мозга), как правило, сопровождаются не только вестибулярным симптомокомплексом, но и нарушением слуха (болезнь Меньера, инфаркт лабиринта, лабиринтит, невринома VIII нерва и т.д.), так как на этом уровне вестибулярный и слуховой нервы идут вместе, образуя nervus statoacusticus. Таким образом системный характер головокружений и снижение слуха на одно ухо при отсутствии других неврологических знаков является характерным признаком поражения периферических отделов вестибулярной системы. Кроме того при процессах этой локализации головокружение часто носит характер острого приступа (синдром Меньера).

Синдром Меньера состоит из слуховых и вестибулярных компонентов. К слуховым компонентам относятся: шум, звон в ухе и понижение слуха на поражённой стороне. Вестибулярными компонентами являются: вестибулярное (системное) головокружение (зрительное, реже проприоцептивное и осязательное), спонтанный нистагм, вестибулярная атаксия и вегетативные нарушения в виде тошноты, рвоты и других проявлений. Болезнь Меньера проявляется повторными приступами, каждый из которых может оставлять после себя некоторое резидуальное стойкое снижение слуха, которое при повторении приступов нарастает и приводит, в конце концов, к выраженному понижению слуха на одно ухо.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение - своеобразное заболевание неясного генеза, которое проявляется короткими (от нескольких секунд до нескольких минут) приступами головокружения, возникающими при перемене положения тела. В типичных случаях головокружение развивается в строго определённом положении головы, смена положения которой (больной поворачивается, например, на другой бок) приводит к прекращению головокружения. Прогноз благоприятный. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение обычно проходит самостоятельно в течение нескольких месяцев. Однако диагноз этого синдрома всегда требует тщательного исключения других возможных причин головокружения.

Вестибулярный нейронит - заболевание также с неизвестным патогенезом; оно часто начинается после острой респираторной инфекции, реже связано с метаболическими расстройствами. Развитие симптомов острое: системное головокружение, тошнота, рвота, которые могут продолжаться несколько дней. Прогноз благоприятный. Заболевание полностью регрессирует, хотя возможен «хвост» плохого самочувствия в виде общей слабости, лёгкой неустойчивости, субъективным ощущением «отсутствия равновесия», особенно при резких поворотах головы. Кроме нистагма других неврологических симптомов при этом синдроме не бывает.

Головокружения при процессах в области мосто-мозжечкового угла сочетаются с симптомами вовлечения других краниальных нервов, прежде всего корешков лицевого и слухового нервов, а также проходящего между ними промежуточного нерва. В зависимости от размера патологического очага и направления распространения процесса могут присоединиться поражения тройничного и отводящего нервов, расстройства мозжечковых функций на стороне очага, пирамидные знаки на противоположной очагу стороне и даже симптомы компрессии каудальных отделов ствола мозга. По мере прогрессирования процесса появляются симптомы внутричерепной гипертензии (невриномы, менигиомы, холестеатомы, опухоли мозжечка или ствола головного мозга, воспалительные процессы, герпетическое поражение промежуточного нерва). Как правило, решающее значение в диагностике в настоящее время принадлежит КТ или МРТ.

Практически любые поражения ствола головного мозга могут сопровождаться головокружением и вестибулярно-мозжечковой атаксией: вертебрально-базилярная недостаточность, рассеянный склероз, платибазия, сирингубульбия, аневризмы позвоночной артерии, опухоли IV желудочка и задней черепной ямки (в том числе в картине синдрома Брунса).

Наличие системного головокружения на фоне сосудистого заболевания (вне его обострения) при отсутствии какой-либо другой очаговой неврологической симптоматики не может служить достаточным основанием для диагностики транзиторной ишемической атаки. Известно, что вестибулярная система наиболее чувствительна к гипоксическим, токсическим и другим повреждающим воздействиям и поэтому вестибулярные реакции легко развиваются даже при относительно лёгких функциональных нагрузках на эту систему (например, вестибулярно-вегетативные нарушения в картине синдрома вегетативной дистонии). Лишь преходящие зрительные и глазодвигательные расстройства, а также дизартрия или атаксия смешанного вестибулярно-мозжечкового характера на фоне головокружения (как системного, так и несистемного), реже - другие неврологические симптомы, говорят об ишемии в области ствола головного мозга. Необходимо, чтобы было не менее двух из перечисленных симптомов, для того, чтобы предположительно говорить о ТИА в вертебрально-базилярном сосудистом бассейне.

Зрительные нарушения проявляются затуманиванием зрения, неясностью видения предметов, иногда фотопсиями и выпадениями полей зрения. Глазодвигательные нарушения часто проявляются преходящей диплопией с негрубыми парезами мышц глаза. Характерна неустойчивость и пошатывание при ходьбе и стоянии.

Для диагностики важно, что те или иные симптомы поражения ствола головного мозга почти всегда появляются одновременно или вскоре после начала головокружения. Эпизоды изолированного системного головокружения часто служат причиной гипердиагностики вертебрально-базилярной недостаточности. Такие больные нуждаются в тщательном обследовании для верификации предполагаемого сосудистого заболевания (ультразвуковое исследование магистральных артерий, МРТ в ангиографическом режиме). Транзиторные ишемические атаки в этом сосудистом бассейне могут проявляться и несистемным головокружением.

Некоторые формы нистагма никогда не наблюдаются при поражении лабиринта и типичны для поражения ствола головного мозга: вертикальный нистагм, множественный нистагм, монокулярный нистагм, а также более редкие типы нистагма - конвергирующий и ретракторный нистагм).

Патологические процессы в области большого мозга или мозжечка (инфаркты, аневризмы, опухоли), затрагивающие проводники вестибулярной системы, могут сопровождаться системным головокружением. Диагностика облегчается выявлением сопутствующих симптомов поражения полушарных и других мозговых структур (проводниковые симптомы; знаки поражения серого подкоркового вещества; вынужденное положение головы; внутричерепная гипертензия).

Головокружение может быть частью ауры эпилептического припадка (корковые проекции вестибулярного аппарата находятся в височной области и, частично, в теменной). Обычно у таких больных выявляются и другие клинические и электроэнцефалографические признаки эпилепсии.

Артериальная гипертония может сопровождаться системным головокружением при резком подъёме артериального давления. Сахарный диабет чаще приводит к эпизодам несистемного головокружения (в картине периферической вегетативной недостаточности).

Конституционально-обусловленная вестибулопатия проявляется в основном в повышенной чувствительностью и непереносимостью вестибулярных нагрузок (качели, танцы, некоторые виды транспорта и т.п.).

Несистемное головокружение в картине липотимического состояния

Этот тип головокружения не имеет ничего общего с системным головокружением и проявляется внезапно наступающей общей слабостью, ощущением дурноты, «потемнения в глазах», звоном в ушах, чувством «уплывания почвы», предчувствием потери сознания, что нередко и происходит на самом деле (обморок). Но липотимическое состояние не обязательно переходит в обморок, это зависит от скорости и степени падения артериального давления. Липотимические состояния могут часто повторяться и тогда основной жалобой больного будут головокружения.

Причины и дифференциальный диагноз липотимических состояния и обмороков (вазодепрессорный синкоп, гипервентиляционный обморок, синдром ГКС, кашлевой синкоп, никтурический, гипогликемический, ортостатические обмороки разного происхождения и др.) смотри в разделе «Внезапная потеря сознания».

При падении артериального давления на фоне текущего цереброваскулярного заболевания часто развивается ишемия в области ствола головного мозга, проявляющаяся характерными стволовыми феноменами и головокружением несистемного характера. Помимо постуральной неустойчивости при ходьбе и стоянии могут иметь место:

• ощущение смещения окружающей обстановки при поворотах головы,
• липотимические состояния с ощущением дурноты без очаговой неврологической симптоматики,
• синдром Унтерхарншайдта (приступы липотимии с последующей потерей сознания, возникающие при поворотах головы или при определённом положении головы),
• «дроп-атаки» в виде приступов внезапной резкой слабости в конечностях (в ногах), которые не сопровождаются потерей сознания. В типичных случаях липотимии здесь также нет. Иногда эти приступы также провоцируются поворотами головы, особенно гиперэкстензией (переразгибанием), но могут развиваться спонтанно.

Приступы развиваются без предвестников, больной падает, не успев подготовиться к падению («подкосились ноги») и поэтому нередко получает повреждения при падении. Приступ продолжается несколько минут. В его основе лежит преходящий дефект постурального контроля. Такие больные нуждаются в тщательном обследовании для исключения кардиогенных обмороков (аритмии сердца), эпилепсии и других заболеваний.

Предрасполагают к головокружениям второго типа (то есть несистемным головокружениям) состояния, связанные со снижением объёма крови (анемия, острая потеря крови, гипопротеинемия и низкий объём плазмы, дегидратация, артериальная гипотония).

По чисто прагматическим соображениям полезно помнить, что частой физиологической причиной несистемных головокружений у женщин является беременность, а среди патологических причин - сахарный диабет.

Головокружения смешанного или неопределённого характера

Данная группа синдромов является клинически неоднородной и включает ряд заболеваний, которые трудно отнести к первой или второй группе болезней, упомянутых выше и сопровождающихся головокружением. Характер головокружений здесь также неоднозначен и не всегда чётко определён.

Головокружения при патологических процессах в области шеи

Помимо синдрома Унтерхарншайдта, о котором уже упоминалось выше, сюда относятся головокружения при врождённой костной патологии (платибазия, синдром Арнольда-Киари и другие), некоторые синдромы шейного остеохондроза и спондилоз (например, головокружение в картине так называемого «заднего шейного симпатического синдрома). Травмы по типу «хлыстовых», как правило, сопровождаются головокружением, иногда очень выраженным как, например, при гиперэкстензионной травме. Описаны нарушения равновесия, головокружения и некоторые вегетативные (локальные и генерализованные) осложнения миофасциальных синдромов, особенно при шейной локализации последних.

У некоторых людей, впервые одевших очки, осбенно при неудачно подобранных линзах, появляются жалобы на головокружения, причинная связь которых с состоянием органа зрения может не осознаваться самим пациентом. В качестве возможной причины головокружений описаны такие заболевания как астигматизм, катаракта и даже глазодвигательные нарушения.

Некоторые фармакологические препараты в качестве побочных эффектов могут иметь головокружения, генез которых в ряде случаев неясен. В практике врача-невролога такими препаратами являются апрессин, клофелин; тразикор, вискен; аминокапроновая кислота; литий, амитриптилин, сонапакс; дифенин, фенобарбитал, финлепсин; наком, мадопар, парлодел; бруфен, вольтарен; фенибут; инсулин; лазикс; эфедрин; тавегил; оральные контрацептивы; мидокалм; атропин; клоназепам; преднизолон.

Головокружения нередко встречаются у больных мигренью. Их генез не совсем ясен. При некоторых формах мигрени, например базилярной, головокружения входят в картину приступа и сопровождаются другими типичными проявлениями (атаксия, дизартрия, зрительные расстройства и т.д. вплоть до нарушения сознания). При других формах мигрени головокружения могут быть в ауре приступа, предшествовать приступу цефалгии, развиваться во время приступа мигрени (редко) или появляться независимо от приступа головной боли, что встречается гораздо чаще.

Нарушения равновесия и походки (дисбазия), связанные с паретическими, атактическими, гиперкинетическими, акинетическими, апрактическими или постуральными расстройствами, иногда воспринимаются и описываются больными как состояния, напоминающие головокружения (например, дисбазия при рассеянном склерозе, паркинсонизме, хорее Гентингтона, выраженном генерализованном эссенциальном треморе, нормотензивной гидроцефалии, торсионной дистонии и т.д.). Здесь нарушения устойчивости и равновесия больной иногда описывает, употребляя для их обозначения слово «головокружение». Однако анализ ощущений больного показывает в таких случаях, что головокружения в прямом смысле этого слова у пациента может и не быть, но есть снижение контроля над своим телом в процессе его ориентации в пространстве.

Головокружения психогенного характера

Выше уже частично упоминались головокружения при некоторых психогенных расстройствах: в картине нейрогенных обмороков и предобморочных состояний, при гипервентиляционном синдроме и т.д. Своеобразная вестибулопатия, как правило, сопровождает затяжные невротические расстройства. Но встречаются головокружения в качестве основного психогенного расстройства. Так у больного может иметь место нарушение походки (дисбазия) в виде осторожного замедленного передвижения вдоль стены из-за опасения упасть и ощущение головокружения в качестве ведущей жалобы. Тщательный анализ таких «головокружений» показывает, что под головокружениями пациент понимает страх перед возможным падением, который не подкрепляется вестибулярной дисфункцией или какой-либо другой угрозой реального падения. У таких больных, обычно склонных к обсессивным расстройствам, имеется субъективное ощущение неустойчивости при стоянии и ходьбе - так называемое «фобическое постуральное головокружение».