Кашель

Кашель (лат. tussis) - произвольный или непроизвольный (рефлекторный) толчкообразный форсированный звучный выдох, возникающий при скоплении в дыхательных путях слизи, вдыхании раздражающих газообразных веществ или попадании в трахею или бронхи инородных частиц. Цель рефлекса - очистки дыхательных путей с помощью сильного и резкого выдоха.

Механизм развития кашля

Кашель возникает в ответ на раздражение кашлевых рецепторов, расположенных в гортани, слизистой оболочке разных отделов дыхательных путей, но прежде всего - трахеи и бронхов (особенно в зоне бифуркации трахеи, разветвлений бронхов), а также листках плевры. Раздражение кашлевых рецепторов вызывает глубокий вдох, после чего голосовая шель закрывается и напрягаются дыхательные мышцы и мышцы брюшного пресса, что создаёт высокое положительное внутригрудное давление и, следовательно, высокое давление в дыхательных путях. При этом задняя мембрана трахеи прогибается внутрь её просвета. Затем резко открывается голосовая щель, и разница давлений приводит к созданию потока воздуха, скорость которого на разных уровнях бронхиального дерева может колебаться от 0,5 до 50-120 м/сек (скорости урагана). Воздушный поток подобной силы способствует удалению слизи и инородных тел.

Причины кашля следующие: раздражение кашлевых рецепторов вызывают механические, химические и термические воздействия, а также воспалительные изменения, прежде всего дыхательных путей, в том числе развивающиеся под действием вышеперечисленных факторов.

Так, если частота кашля у ребенка каждые 3 минуты, а само покашливание имеет свистящий оттенок - это характерно для коклюша. Особенность кашлянья при коклюше состоит в целом ряде коротких выдыхательных движений, продолжающихся несколько минут и прерываемых время от времени как бы свистящим вдыханием; случается также, что ряд этих выдыхательных движений, что составляет собственно приступ кашля, может длиться от 2-3 минут и более. Частота покашливания у ребенка каждые 3 минуты иногда также свидетельствует об аллергии или бронхиальной астме, особенно, если присутствует семейные случаи аллергических заболеваний.

Воспаление приводит к раздражению кашлевых рецепторов за счёт отёка, гиперемии, экссудации с выделением широкого спектра биологически активных веществ, а также за счёт находящихся в просвете дыхательных путей секрета клеток слизистой оболочки, слизи, крови, гноя - наиболее частых факторов раздражения кашлевых рецепторов. Воспаление при этом иногда затрагивает как дыхательные пути (гортань, трахею, бронхи, бронхиолы), так и альвеолы (например, пневмония, абсцесс лёгкого).

• Механические раздражители - пыль и другие мелкие частицы, а также нарушение проходимости дыхательных путей вследствие сдавления и повышения тонуса гладкомышечных клеток их стенок.
  • Опухолевые образования средостения, лёгких, увеличенные лимфатические узлы средостения, аневризма аорты, эндобронхиальные опухоли вызывают сдавление бронхов и трахеи извне, приводя к появлению кашлянья.
  • Значительное увеличение левого предсердия (обычно связанное с пороком сердца) приводит к раздражению возвратного гортанного нерва.
  • Механическое раздражение оказывает также сокращение гладкомышечных клеток трахеи и бронхов, например при приступе бронхиальной астмы.
  • К механическому раздражению гортани и трахеи может приводить увеличенная щитовидная железа.
• Химические раздражители - вдыхание различных веществ с сильным запахом, включая сигаретный дым и слишком интенсивный запах духов. Кроме того, химическое раздражение возможно при рефлюкс-эзофагите, когда содержимое желудка попадает в гортань и трахею (аспирация).
• Термическое раздражение - кашлянья возникает при вдыхании очень холодного и очень горячего воздуха.

В связи с большим разнообразием патологических состояний, сопровождающихся кашляньем, возникает вопрос о дифференцировании разных видов данного признака. Для этого оценивают его продуктивность, время появления и продолжительность, громкость и тембр, зависимость от приёма пищи, физических, психоэмоциональных нагрузок и других провоцирующих факторов.

Правильно собранный анамнез во многих случаях позволяет поставить правильный предварительный диагноз. При сборе анамнеза целесообразно остановится на некоторых моментах. Следует:

• определить, с чем связан дебют болезни (было ли это ОРЗ, контакт с поллютантом или потенциальным аллергеном);
• определить длительность кашлянья, его периодичность (иногда он бывает постоянным, например, при воспалении гортани, бронхогенном раке, при метастазах в лимфатические узлы средостения, при некоторых формах туберкулеза, но чаще он беспокоит периодически);
• установить наличие сопутствующих симптомов (лихорадка, выделении из носа, зуд век, приступы удушья, эпизоды «свистящего» дыхания, изжога или отрыжка, отёки ног и т.д.);
• установить наличие мокроты, её характер;
• выяснить, характерны ли сезонные обострения:
• выяснить, курит ли пациент, а также есть ли воздействие профессионально вредных факторов, неблагоприятных факторов окружающей среды;
• выяснить, принимает ли пациент препараты из группы ингибиторов АПФ. Рефлекторное покашливание обычно бывает приступообразным сухим (перед приступом появляется ощущение сухости и першения в горле) и не связан с патологией бронхолёгочной системы. Провокатором его часто выступает перенесённая ОРВИ. Такое покашливание возникает чаще у лиц с лабильной нервной системой, вегетативной дисфункции, на фоне стрессовых ситуаций, при снижении продукции слизи в верхних дыхательных путях (чему способствуют эмоциональные факторы, курение, сухой воздух, гипервентиляция). У таких пациентов можно выявить длинный небный язычок, гипертрофию небных миндалин, гастроэзофагеальный рефлюкс.

Трахеобронхиальная дискинезия проявляется упорным, сухим, лающим кашляньем. Часто это характеризуют как пароксизмальный трубный кашель: он возникает при физической нагрузке, смехе, на фоне простуды, может усиливаться в положении на животе, сопровождаться инспираторной одышкой, когда попытка форсированного выдоха усиливает симптомы. Может сочетаться с бронхиальной астмой и другими заболеваниями.

Эпидемиология кашля

Эпидемиологических исследований, изучающих частоту возникновения кашля независимо от характера болезни, не проводится. Однако до 25% пациентов, обращающихся за медицинской помощью, страдают заболеваниями органов дыхания; в большинстве таких случаев одним из симптомов болезни бывает покашливание. Поскольку всего выделяют около 50 причин возникновения кашля, то можно говорить о высокой частоте встречаемости этого симптома.

Классификация кашля

Кашель принято считать острым при его продолжительности менее 3 нед и хроническим, если он беспокоит пациента более 3 нед. Однако это деление относительно, Так, например, кашель при обострении хронического бронхита при адекватном лечении может продолжаться менее 3 нед.

Различают также сухой (без отделения мокроты) и влажный (с выделением мокроты различного характера).

В соответствии с клиническими характеристиками выделяют:

• битональный (в звучании два тона - низкий и дополнительный высокий), наблюдается как признак сдавления трахеи и крупных бронхов:
• лающий (громкий, отрывистый, сухой), возникает при поражении гортани или трахеи, иногда сочетается с охриплостью голоса и афонией;
• конвульсивный (приступообразный, с быстро следующими друг за другом толчками, прерывающимися шумным вдохом), может быть при коклюше;
• спазматический (упорный сухой, со спазмом гортани), возникает при раздражении нижнего гортанного нерва;
• глухой возникает при выраженной эмфиземе;
• беззвучный наблюдается при параличе или разрушении голосовых связок, при трахеостоме, поражением возвратного гортанного нерва;
• резонирующий, наблюдается при наличии каверн и других лёгочных полостей в легких;
• надсадный (упорный, с болями в глотке).

Наличие или отсутствие мокроты - важный диагностический признак. При таких заболеваниях, как ларингит, сухой плеврит, сдавление главных бронхов увеличенными бифуркационными лимфатическими узлами (туберкулез, лимфогранулематоз, метастазы рака и др.), кашель бывает сухим. В некоторых случаях он может быть сухим только в начале заболевания (бронхит, пневмонии, абсцесс легкого, туберкулёз, бронхогенный рак и др.).

При бронхоэктазах, абсцессе, кавернозном туберкулезе, хроническом бронхите отмечают утреннее отхождение мокроты, скопившейся за ночь в полостях и бронхах. В случае бронхоэктазов при их расположении в левом лёгком мокрота отходит в положении на правом боку, и наоборот. Если бронхоэктазы находятся в передних отделах лёгких, мокрота лучше отходит в положении лёжа на спине, а в задних отделах - на животе.

Ночное покашливание наблюдается, например, при увеличении лимфатических узлов средостения (лимфогранулематоз, туберкулёз, злокачественные новообразования). В этом случае увеличенные лимфатические узлы раздражают рефлексогенную зону бифуркации трахеи, и кашлевой рефлекс наиболее сильно проявляется ночью, в период повышения тонуса блуждающего нерва. С повышенным тонусом блуждающего нерва связаны и ночные приступы кашляния при бронхиальной астме.

В мокроте можно обнаружить кровь. Выделение крови с мокротой, или кровохарканье, наиболее часто наблюдается при пульмонологическом заболевании (опухоль, туберкулёз, пневмония, абсцесс, бронхоэктазы, микозы, и том числе и актиномикоз, а также грипп) и при сердечно-сосудистой патологии (пороки сердца, тромбоз или эмболия сосудов лёгочной артерии). Кроме того, кровохарканье может быть при гематологических заболеваниях, системной аутоиммунной патологии и некоторых других состояниях.

Возможны осложнения данного признака, наиболее частыми из которых бывают бессонница, охриплость голоса, потливость, боли в мышцах, костях, головная боль, недержание мочи. При кашлянии возможно увеличение паховых и развитие диафрагмальных грыж. Серьёзными осложнениями бывают развитие вторичного спонтанного пневмоторакса и кашлево-обморочного синдрома, ранее называвшеюся синдромом беттолепсии (потеря сознания, иногда в сочетании с судорогами, на высоте кашлевого приступа).

Виды кашля

В зависимости от названных причин различают непродуктивный и продуктивный кашель. Продуктивный характеризуется отделением мокроты. Для одних заболеваний типичен только непродуктивный кашель, для других, особенно воспалительных пульмонологических заболеваний, - продуктивный, обычно сменяющий непродуктивный. В ряде случаев (например, при остром ларингите) после фазы продуктивного повторно отмечают фазу непродуктивного кашля, возникающую вследствие снижения порога чувствительности кашлевых рецепторов. В последнем случае патогенетически оправдано назначение не отхаркивающих, а противокашлевых средств.

Сухой кашель

Непродуктивный кашель - сухой, приступообразный, изнуряющий и не приносящий облегчения - характерен для ранних стадий острого бронхита, пневмонии (особенно вирусной), инфаркта лёгкого, начального периода приступа бронхиальной астмы, плеврита и эмболии лёгочной артерии. Сухому кашлянью при остром бронхите нередко предшествует чувство стеснения в груди, затруднение дыхания. Также подобный признак возникает в ответ на вдыхание раздражающих слизистую оболочку веществ или попадания в просвет бронхов или трахеи инородного тела.

Мокрый кашель

Продуктивный кашель отличается выделением мокроты.

Несмотря на сильный кашлевой толчок, образующаяся мокрота может не отхаркиваться. Обычно это связано с ее повышенной вязкостью или произвольным проглатыванием. Нередко незначительное кашляние и скудное количество мокроты больной не считает признаком болезни (например, привычный утренний кашель при бронхите курильщика), поэтому врачу следует самому акцентировать внимание больного на этой жалобе.

Неотложные мероприятия по диагностике и лечению кашля

Обычно покашливание в качестве моно симптома (без удушья, потери сознания, острой боли и других состояний) не требует экстренных диагностических и лечебных мероприятий. Исключением может быть попадание инородных частиц и раздражающих газов в дыхательные пути. В очевидных случаях необходимо в первую очередь прекратить контакт с раздражающим газом и обеспечить вдыхание чистого воздуха, а при попадании инородного тела - удалить его из дыхательных путей. В сложных или неясных случаях может потребоваться ларингоскопия или трахеобронхоскопия.

К кому обратиться при кашле

При подозрении на аллергический кашель, астму, хронический обструктивный бронхит, аллергическую и полипозную риносинусопатию необходима консультация аллерголога.

Учитывая большие диагностические трудности в постановке диагноза бронхиальной астмы при ее «кашлевом» варианте, следует помнить, что хроническое покашливание у таких больных может быть единственным симптомом. Он, как правило, сухой, приступообразный, ночной, днем какие-либо проявления болезни могут отсутствовать (при аускультации сухие хрипы не определяются, а по данным спирометрии бронхиальная обструкция отсутствует). В постановке диагноза помогает наличие эозинофилии в анализах крови и мокроты, что в сочетании с указанными выше клиническими проявлениями служит основанием для направлении пациента к аллергологу. При углублённом обследовании обычно выявляется гиперреактивность бронхов (по данным бронхопровокационных тестов), а также хороший ответ на противоастматическое лечение. Описан также «эозинофильный бронхит» - сочетание кашлянья и выраженной эозинофилии индуцированной мокроты без признаков гиперреактивности бронхов. При этом также достигается хороший лечебный эффект от использования ингаляционных глюкокортикоидов. Окончательный диагноз может быть поставлен только после обследования аллергологом.

Консультация отоларинголога необходима при аспирации, патологии ЛОР-органов (в том числе при рефлекторном кашле), астме и хроническом бронхите. Консультация пульмонолога необходима при интерстициальных заболеваниях легких, хронических бронхитах, бронхоэктазах, плевритах, абсцессе лёгкого. Консультация гастроэнтеролога при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Консультация торакального хирурга - при бронхоэктазах, абсцессе лёгкого.

Консультация кардиолога - при подозрении на сердечно-сосудистый генез кашлянья, консультация фтизиатра - при подозрении на туберкулёз и саркоидоз; консультация онколога - при подозрении на опухолевый генез заболевания, консультация эндокринолога при наличии признаков патологии щитовидной железы; консультация психоневролога - при подозрении на психогенный кашель.