В зависимости от названных причин различают непродуктивный (сухой) и продуктивный (мокрый) кашель. Мокрый кашель характеризуется отделением мокроты. Для одних заболеваний типичен только непродуктивный (сухой) кашель, для других, особенно воспалительных заболеваний дыхательной системы, - продуктивный, обычно сменяющий непродуктивный. В ряде случаев (например, при остром ларингите) после фазы продуктивного кашля повторно отмечают фазу непродуктивного кашля, возникающую вследствие снижения порога чувствительности кашлевых рецепторов. В последнем случае патогенетически оправдано назначение не отхаркивающих, а противокашлевых средств.
Мокрый кашель отличается выделением мокроты.
- Повышенное образование мокроты характерно для воспаления бронхов (бактериальной или вирусной инфекции), воспалительного инфильтрата лёгких (пневмония).
- Длительные приступы кашля, заканчивающиеся отхождением мокроты, нередко очень выраженные перед сном и ещё более тяжёлые по утрам, после сна, характерны для хронического бронхита. Иногда при таком приступе кашля может произойти потеря сознания - синкопальное состояние, кашлевой обморочный синдром.
- Иногда отхождение большого количества мокроты происходит одномоментно, "полным ртом" (опорожнение абсцесса легкого, крупных и множественных бронхезктазов), особенно в определенном положении тела.
- Хронический продуктивный (мокрый) кашель наблюдают при бронхоэктатической болезни. При односторонних бронхоэктазах больные предпочитают спать на поражённой стороне, чтобы подавить беспокоящий их кашель. Именно в этой ситуации значение лечебной процедуры приобретает постуральный (позиционный) дренаж бронхов (усиление отхождения мокроты путём придания больному положения, при котором она отходит поп действием силы тяжести). Кроме особого положения тела необходим удлинённо-форсированный выдох, при котором создаётся скоростной ток воздуха, увлекающий за собой бронхиальный секрет.
Несмотря на сильный кашлевой толчок, образующаяся мокрота может не отхаркиваться. Обычно это связано с ее повышенной вязкостью или произвольным проглатыванием. Нередко незначительный кашель и скудное количество мокроты больной не считает признаком болезни (например, привычный утренний кашель при бронхите курильщика), поэтому врачу следует самому акцентировать внимание больного на этой жалобе.
Изучение мокроты при мокром кашле
Для установления диагноза лёгочного заболевания большое значение имеет изучение свойств выделяемой или получаемой специальными способами мокроты (аспирация содержимого бронхов при бронхоскопии).
Свойства мокроты
Необходимо обращать внимание на следующие свойства мокроты:
- количество;
- консистенцию;
- вид, цвет, запах;
- наличие примесей;
- слоистость;
- учитывают также данные, полученные при микроскопическом (в том числе цитологическом) исследовании.
Количество выделяемой в сутки мокроты может колебаться в больших пределах. иногда доходя до 1-1.5 л (например, при крупных бронхоэктазах, абсцессах и туберкулёзных кавернах лёгких, кардиогенном и токсическом отёке лёгких, опорожнении через бронх плевральной полости при гнойном плеврите, бронхореи, аденоматозе легких).
Мокрота при гнойно-воспалительных заболеваниях лёгких может быть жидкой или вязкой в зависимости от количества в ней слизи. Чаще мокрота имеет слизисто-гнойный характер. Особенно вязкую мокроту наблюдают при острых воспалительных заболеваниях легких, в начальном периоде приступа бронхиальной астмы. Реже мокрота жидкая, или серозная (преобладание белкового транссудата), например при отёке лёгких, альвеолярно-клеточном раке.
Мокрота при стоянии разделяется на три слоя: верхний слой - пенистая серозная жидкость, средний слой - жидкий, содержит много лейкоцитов, эритроцитов, бактерий (по объёму самый значительный), нижний слой - гнойный (при микроскопии мокроты обнаруживают нейтрофилы, различные виды бактерий). Такая трёхслойная мокрота может иметь неприятный (гнилостный, зловонный) запах, что обычно характерно для анаэробной или сочетания анаэробной и стрептококковой инфекции, а также для распада лёгочной ткани.
Для бактериальной инфекции характерен желтовато-зелёный цвет мокроты. Жёлтый цвет мокроте иногда придаёт большое количество эозинофилов (аллергия). При выраженной желтухе мокрота может напоминать светлую желчь, а мокроту серого и даже чёрного цвета иногда наблюдают у лиц, вдыхающих угольную пыль (шахтёры).
При наличии продуктивного кашля следует получить материал из трахеи и бронхов (не слюну) для последующей окраски его по Грамму и микроскопии.
Вопросы, которые следует задать при наличии продуктивного кашля
- Как часто откашливается мокрота?
- Каково суточное количество выделяемой мокроты?
- Насколько трудно откашливается мокрота?
- В каком положении тела мокрота откашливается лучше?
- Какой цвет обычно имеет мокрота?
- Имеются ли какие-либо примеси (кровь - алая или тёмная, плотные частицы).