Боль в области сердца - кардиалгия или?..

Боль в грудной клетки является едва ли не самым частым поводом вызова бригады «скорой помощи» или обращения к врачу-терапевту на приём. Каждый раз специалист должен быстро разобраться в причинах, вызывающих боли. Причины эти могут иметь различное происхождение.

Виды болей в сердце

В медицинской практике принято подразделять боли в области сердца на:

• Кардиалгии, то есть все боли в сердце за исключением болей, причиной которых служит кислородное голодание (ишемия) миокарда;
• Стенокардию – боль в груди, связанная с ишемической болезнью сердца (ИБС);

В свою очередь кардиалгии могут быть вызваны как заболеваниями сердца и сосудов; так и проблемами других органов грудной клетки; психогенными причинами, или вызываться патологией позвоночника (так называемые боли вертеброгенного генеза) и мышечно-связочного аппарата.

Диагностика болей в сердце

Установление точного диагноза пациентам с хроническим болевым синдромом в области сердца всегда является нелёгкой задачей. Реальную помощь на начальном этапе диагностического поиска может оказать характер болевого приступа и то, какими словами пациент описывает свои ощущения. В отличие от стенокардии, кардиалгии носят длительный характер, чаще боль не имеет связи с физической нагрузкой, её характер пациенты описывают как колющий или ноющий. Также отсутствует положительный результат после приема нитроглицерина и других нитратов, зато могут приносить облегчения такие препараты как валокардин или корвалол.

Причины болей в сердце.

Причинами кардиалгий могут быть самые разнообразные заболевания и состояния, как связанные с сердечно-сосудистой системой (например, миокардит, перикардит, токсическая или дисгормональная кардиопатия, тромбоэмболия ветвей легочной артерии), так относящиеся к другим органам и системам (плеврит, гастро-эзофагеальный рефлюкс, язвенная болезнь желудка и двенадцати-перстной кишки, дорсопатии, опоясывающий герпес, панические атаки, невротические расстройства).

Наиболее срочной задачей для лечащего врача-терапевта является исключение ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда. Если сбор анамнеза (то есть расспрос пациента) и осмотр не вносит 100% ясности в картину заболевания, приходится прибегать к инструментальным методам диагностики – электрокардиографии, эхокардиографии, суточному мониторированию ЭКГ, рентгенографии, выполнению нагрузочных тестов (стресс-ЭКГ).

Нередко встречаются ситуации, когда после исключения органических причин болей в грудной клетке, у пациента сохраняются жалобы на кардиалгии. Такая ситуация встречается достаточно часто и объясняется миофасциальными, вертеброгенными или психовегетативными причинами.

Одной из нередких клинических проблем является связь болевых ощущений в области груди с наличием дегенеративных изменений в шейном и грудном отделах позвоночника, которые могут встречаться у пациентов любого возраста. Кардиалгии при остеохондрозе позвоночника и мышечно-тонических синдромах обычно имеют связь с движениями корпуса, поворотами головы, кашлем, чиханием, прыжками. Во время осмотра и пальпации врач отмечает локальное напряжение и болезненность мышц. Наиболее распространенными миофасциальные синдромы, при которых пациенты описывают боли кардиального характера, являются синдромы большой и малой грудных и передней лестничной мышцы. Иногда для подтверждения диагноза приходится прибегать к проведению лечебных блокад, которые служат как для облегчения болей, так и для дифференциальной диагностики кардиалгий.

Локализацией кардиалгий психовегетативной природы чаще всего является верхушка сердца и околосердечная область. Нередко, описывая боль, пациент может одним пальцем указать на наиболее болезненную точку. Характеризую свою боль, пациенты называют её колющей, ноющей, дергающей или пульсирующей. Часто можно услышать от пациента, что он «чувствует» своё сердце и это ему неприятно, хотя и не сопровождается болевыми ощущениями. Ещё одним критерием, позволяющем с большей вероятностью отнести кардиалгии к неорганическим, является давность анамнеза: если описываемые страдания беспокоят пациента в течение нескольких лет, при этом не сопровождаются функциональными ограничениями, то вероятность вертеброгенных или психовегетативным причин наиболее высока. Дополнительным фактором, свидетельствующим о наличии психовегетативных расстройств, является наличие ипохондрического, тревожного или фобического фона. Нередко кардиалгии развиваются на фоне тревожно-аффективных или панических расстройств и служат главной жалобой пациента. Одним из ярких проявлений панических атак является непреодолимый страх смерти, которым сопровождается сердцебиение и кардиалгия.

Для разграничения психогенного характера боли в сердце может использоваться классификацией DSM, которая предполагает выделение двух основных критерия и трёх дополнительных. К основным критериям относятся:

• наличие множественных и длительных болей;
• отсутствие органического субстрата боли или несоответствие найденной органической причине интенсивности описываемых болевых ощущений;

Дополнительными факторами являются:

• наличие взаимосвязи между психологической проблемой и развитием болей;
• признание факта боли позволяет пациенту уклониться от нежелательной активности;
• боль позволяет пациенту получить некую поддержку от окружающих.

Приступы боли, и кардиалгии тут не исключение, всегда сопровождаются вегетативными нарушениями. При психогенном характере боли, её приступ часто сопровождается «синдромом гипервентиляции лёгких». Пациенты описывают мучительные ощущения нехватки воздуха, кома в горле, сдавления грудной клетки и непопадания воздуха в лёгкие. Помимо нарушений дыхания возможно присоединение жалоб на покалывания «мурашки» в руках, ногах, нарушения сознания вплоть до обмороков, мышечные судороги, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.

Также стоит упоминания разновидность кардиалгии, которая является телесной (соматической) маской депрессивного состояния. Такие состояния всегда представляют диагностические трудности, однако наиболее сложным в плане дифференциальной диагностики являются пациенты старше 40-45 лет с жалобами на приступообразную боль за грудиной, которая продолжается около 5 минут и имеет связь с физической активностью. Такие пациенты требуют срочного исключения стенокардии, и должны быть подвергнуты углублённому инструментальному обследованию вплоть до проведения коронарографии.