Грибковые поражения глаз
Поражения органа зрения грибковой инфекцией известны более 100 лет. Долгое время эта патология считалась очень редкой, опасные для глаз виды грибков исчислялись единицами, публикации о вызываемых ими болезнях были преимущественно казуистическими.
Однако начиная с 50-х годов сообщения о таких заболеваниях стали более частыми. Нередко приводится значительное число наблюдений, описываются неизвестные прежде грибковые поражения глаз и вызывающие их новые для врачей-офтальмологов представители грибковой флоры.
Уточняются клиника, диагностика и профилактика грибковых поражений глаз, предлагаются более эффективные методы лечения офтальмомикозов.
В настоящее время патогенными для органа зрения считают до 50 видов грибков. Наибольшее значение из них имеют дрожжеподобные, плесневые мицеты, дерматофиты и пр.
У большинства больных офтальмомикозами грибки внедряются в ткани глаза из окружающей среды или заносятся из микотических очагов на коже и слизистых других частей тела, реже поступают из таких и более глубоких источников гематогенным путем.
Экзогенное заражение грибками обычно вызывает микозы придатков и переднего отдела глазного яблока. Эндогенный занос чаще вызывает тяжелейшие внутриглазные процессы.
Большое значение в инокуляции грибковой инфекции в ткани век, конъюнктивы и глазного яблока имеют повреждения последних, чаще небольшие ссадины и эрозии, поверхностные инородные тела конъюнктивы и роговой оболочки, особенно производные растительного мира.
Например, из 33 наблюдавшихся F. M. Polack и соавт. (1971) больных кератомикозами только у 4 в анамнезе не было глазных повреждений. Внутрь глаза грибки проникают при прободных ранениях. Чаще других офтальмомикозами страдают жители сельской местности, работники элеваторов, зернохранилищ, мельниц, хлопкоочистительных заводов, ткацких фабрик, кормоцехов, животноводы и др.
Грибковые болезни легче возникают и хуже протекают, особенно в раннем детстве, при ослаблении организма вследствие общих инфекций, нарушений питания, расстройств обмена. Для таких больных патогенными становятся даже самые безобидные грибки - сапрофиты человека.
В отличие от инфекционных заболеваний глаз бактериального и вирусного генеза, при грибковых заболеваниях медикаментозная терапия малоэффективна. Все авторы одной из важных причин роста грибковых заболеваний глаз в последние десятилетия единодушно признают широкое, не всегда рациональное, местное и общее применение антибиотиков и кортикостероидов для лечения самых различных болезней человека.
Обоснованность такого мнения подтверждают клинические наблюдения и экспериментальные исследования. Так, Н. V. Nema в соавт. (1968) после месячного лечения конъюнктивов обнаружили отсутствовавшую до этого грибковую флору в конъюнктивальном мешке у 41,2% больных, леченных гидрокортизоном, и у 28,7% больных, получавших тетрациклин. Аналогичные данные приводят L. Nollimson и соавт. (1972) в отношении бетаметазона и неомицина. По И. И. Меркулову, антибиотики нарушают антагонистические отношения между бактериями и грибками в пользу последних, а кортикостероиды снижают защитные способности тканей. К тому же некоторые грибки, в частности Candida albicans и Aspergillus niger, лучше растут и становятся более патогенными в присутствии кортикостероидов. Росту грибков, особенно Candida albicans, способствуют также витамины группы В.
Отмеченные особенности грибковой инфекции свойственны не только глазным процессам; они проявляются при многих других локализациях микозов. Тем не менее для офтальмологов важно, что орган зрения не представляет исключений из общих закономерностей поражений грибками человека. Если у обращающегося за глазной помощью больного воспалительное заболевание глаза развилось на фоне микоза других частей тела, болезни предшествовала даже незначительная травма, по условиям жизни и труда больной мог инфицироваться грибковой инфекцией, а попытка лечения антибиотиками, сульфаниламидами, кортикостероидамв была безуспешной, то имеются все основания заподозрить офтальмомикоз.
В случаях, когда в клинической картине болезни глаз имеются характерные для грибкового поражения признаки, указанные выше факторы являются дополнительными данными. Однако для установления точного диагноза глазного микоза требуются выделение культуры гриба, определение его вида, подтверждение, что именно этот возбудитель вызвал болезнь глаза у данного больного, уточнение чувствительности выделенной культуры к антимикотическим средствам. Быстрые и однозначные ответы на поставленные вопросы можно получить не всегда.
В широкой практике этиология болезни глаза нередко оценивается как микологическая только на основании анамнестических данных, клинической картины глазного процесса, обнаружения внеглазных очагов микоза и пробного лечения антимикотическими средствами. Естественно, что при таком подходе часть офтальмомикозов, особенно при наслоении их на вирусные и бактериальные болезни глаза, остается нераспознанной. К лабораторным микологическим исследованиям при подозрениях на офтальмомикозы желательно прибегать как можно чаще.
Несмотря на разнообразие возбудителей и проявлений грибковых поражений глаза, их клинике свойственны некоторые общие качества.
Так, инкубационный период от времени внедрения грибковой инфекции до появления первых признаков болезни глаза колеблется от 10 ч до 3 нед. Симптомы, как правило, развиваются замедленно, и процесс часто носит хронический характер без тенденции к спонтанному затиханию.
Всегда имеются внешние проявления выраженного в разной степени воспаления:
- гиперемия,
- гнойное отделяемое,
- инфильтрация и изъязвление тканей,
- замедленная репарация дефектов.
Ряду грибковых инвазий глаза присущи
- образование узлов типа гранулем в коже век, конъюнктиве, орбите, сосудистом тракте,
- их нагноение с возникновением свищей, кожных мостиков,
- наличие в отделяемом крупинок из мицелия гриба,
- формирование конкрементов в слезных канальцах и железах конъюнктивы,
- крошковатый характер инфильтратов,
- их желтоватая либо серовато-желтая окраска и пр.
В то же время большинству грибковых инфекций глаза свойственны индивидуальные различия, зависящие от вида грибков, локализации и распространенности поражения, предшествовавшего микозу состояния тканей, общего состояния здоровья, реактивности организма, даже наследственной предрасположенности к грибковым заболеваниям. Первая группа признаков облегчает общую диагностику микоза глаза, вторая помогает заподозрить определенный вид грибка, что важно при выборе методов и средств лечения.
Гистологически в препаратах и срезах пораженных грибками тканей глаза определяются нарушения целости эпителия и перформация его клеток, неспецифические гранулемы из лейкоцитов, лимфоцитов, гистиоцитов, эпителиоидных и других клеток, пскробио.ч и дистрофические изменения вокруг таких гранулем.
С помощью специальных окрасок (методы Гридля, Гомори и др.) в таких препаратах, а также в соскобах с язв конъюнктивы и роговой оболочки часто обнаруживаются мицелий и споры возбудителя. Некоторые виды грибков, например Candida albicans, вызывают только лейкоцитарную и эозинофильную инфильтрацию оболочек и нагноение внутренних; сред глазного яблока.
Грибковая патология глаза и его вспомогательного аппарата обусловливается не только прямым внедрением возбудителей в их ткани.
Нередко развивается как аллергическая реакция на грибковые аллергены, поступающие из отдаленных от глаза микотических очагов. При упорных, годами не излечивающихся глазных процессах такие очаги обнаруживают под коронками и мостами зубов в полости рта, в межпальцевых складках ног, во влагалище. Иногда причиной аллергии были онихомикозы. Резко выраженная реакция на трихофитии (кожная проба) и быстрое выздоровление глаз по устранении внеглазных очагов являются вескими доказательствами аллергической природы этой патологии.
Лечение грибковых заболеваний органа зрения
Лечение грибковых болезней человека в целом в настоящее время осуществляется в первую очередь специальными антимикотическими средствами, арсенал которых значителен, а эффективность довольно высока.
Своевременно начатая и проводимая целенаправленно выбранными в соответствие с клиническими данными и особенностями выделяемых культур возбудителей терапия оказывается наиболее успешной. Чаще других средств такой терапии в общей микологии прибегают к противогрибковым антибиотикам: нистатину, активному в отношении дрожжеподобных и плесневых грибков, амфотерицину В и амфоглгокамину, воздействующим на возбудителей кокцидиоидоза, криптококкоза, бластомикоза, плесневые и другие грибки, леворину, влияющему на грибки рода Candida, гризеофульвину, эффективному при эпидермофитии, трихофитии, микроспории. Из действующих на грибки других фунгицидных средств используют, преимущественно в дерматологии, декамин и декаметоксин, полезные при кандидомикозах, нитрофурилен, нитрофран, эсулан, амиказол, мази «Цинкундан». «Ундецин» и ряд других препаратов.
Назначая общее лечение фупгицидными средствами, следует строго руководствоваться названным пособием, поскольку многие из этих средств, особенно амфотерицин В, гризеофульвин и др., отличаются повышенной токсичностью. К их назначению имеется много противопоказаний, они требуют соблюдения ряда условий своего применения. Глазными формами фупгистатиков для местного применения являются: глазные капли (0,25%, 0,5% и 1%) и глазная мазь (0,5%) амфотерицииа В, глазные капли (1% и 2,5%) и глазная мазь (2,5%) леворина, глазные капли (1%), раствор для инъекций под конъюнктиву (1-2,5%)) и глазная мазь (5%) нистатина. Прописи раствора для инъекций под конъюнктиву амфотерицина В (0,015 г в 0,2 мл воды), глазных капель гриземина (0,5%) и декамина (0,1%) приведены в справочнике по офтальмологии, изданном в 1967 г. Пользуясь приведенными в этих справочниках прописями, офтальмологи имеют возможность дополнить общее лечение офтальмомикозов местным назначением наиболее эффективных противогрибковых средств, иногда ограничиться только местным лечением, а также использовать эти средства для санации конъюнктивальной полости от грибковой флоры. Успешно апробирован в офтальмологии электрофорез противогрибковых препаратов.
При лечении определенных видов грибковой инфекции органа зрения не потеряли значения применяемые с давнего времени препараты йода, анилиновые красители, дезинфицирующие средства. Нередко хорошие результаты дают хирургические вмешательства от простого выскабливания очагов и вскрытия абсцессов до кератопластики и витреоэктомии.